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上海交通大学研究院医学伦理审查申请表伦申第号一概况项目名称项目负责人姓名职称工作单位单位地址邮编联系电话传真电子信箱研究合作单位研究合作单位负责人研究开始日期预计研究所需时间研究地点本项研究是否包括基因分析是否本项研究是否包括辐射是否研究人员有无利益冲突有请说明没有二资助者情况资助者类型政府基金会公司国际组织其它说明资助者名称资助者联系人联系电话三受试者情况整个研究要求受试者总人数年龄范围性别男女无要求受试者来自何处要求特殊照顾的受试者没有只有有行为能力的成人参加岁以下的未成年人说明年龄范围孕妇
上海交通大学Bio-X研究院
医学伦理审查申请表
伦申第（M ）号
一、概况
项目名称 项目负责人姓名 职称 工作单位 单位地址 邮编 联系电话 传真 电子信箱 研究合作单位 研究合作单位负责人 研究开始日期 预计研究所需时间 研究地点 本项研究是否包括基因分析？ □是； □否； 本项研究是否包括辐射？ □是； □否； 研究人员有无利益冲突
□有（请说明）:
□没有；
二、资助者情况
1．资助者类型 □政府； □基金会； □公司； □国际组织；
□其它（说明）： 2．资助者名称 3．资助者联系人 4．联系电话 三、受试者情况
1.整个研究要求受试者总人数 2.年龄范围 3.性别 □ 男 □ 女 □ 无要求 4.受试者来自何处？ 5.要求特殊照顾的受试者：
□ 没有，只有有行为能力的成人参加；
□ 18岁以下的未成年人（说明年龄范围）： ；
□ 孕妇或哺乳期妇女:
□ 智力严重障碍无行为能力者；
□ 其它脆弱人群（说明） ；
6.对于要求特殊照顾的受试者，如何提供特殊的照顾：
7. 血液之外的其他材料来源：
□没有； □人口普查／户口档案记录； □病例；
□废弃的人体材料 ；
□其它（说明） ； 8.受试者参与时间 9.受试者的补偿（说明数量和种类） 10.受试者
入选标准 11.排除标准 12.同意程序
a．知情同意的八个要素是否已经包括？ □是； □否；
b．是否要求免除《知情同意书》签字？ □是； □否；（在四G项中写明）
理由：
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