经外周置入中心静脉导管术知情同意书.docVIP

开化县中医院经外周置入的中心静脉导管术知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 床号： 病历号: 疾病介绍和治疗建议 医生已告知患者有 需要在 局麻醉下进行经外周置入的中心静脉导管（PICC）术。 为方便治疗，需要为患者进行中心静脉导管术。 减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦； 避免化疗药物外渗引起的并发症； 中心静脉导管实施化疗和干细胞输注安全规程有效，保护外周静脉。 手术潜在风险和对策 医生告知我中心静脉导管术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下并发症风险和局限性： 少数病人因个体差异，血管变异，可能出现穿刺及置管失败，需再次穿刺； 少数病人可发生导管异位、脱落、脱出、断裂、堵塞、血管栓塞，个别病人不能耐受置入的导管而治疗途中拔管等情况发生； 少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血管损伤、感染甚至溃疡； 少数病人因术中精神紧张而发生心脏血管意外、异物刺激导致心律失常、静脉炎、血栓形成，部分病人可发生其他周边组织损伤；如：气胸等； 穿刺部位局部血肿，皮下气肿； 液体渗出，局部组织发生坏死； 根据北京市公费医疗大病统筹办公室和医保中心的有关规定，此项费用属自费范畴； 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特 别注意的其他事项，如：___________________________________________________ _________________________________________________________________。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日