腹腔镜复杂性阑尾炎的切除分析.docVIP

腹腔镜复杂性阑尾炎的切除分析 　　摘要：目的 总结腹腔镜手术治疗复杂性阑尾炎的经验。方法 2012年2月～2015年2月对86例复杂性阑尾炎采取LA，术式包括腹腔镜阑尾切除联合腹腔冲洗引流，腹腔镜下部分盲肠壁切除术。结果 手术时间（50±21）min，术后肛门排气时间（30±12）h，术后住院时间（4.0±1.2）d。术后早期5例患者发生并发症，其中戳孔感染3例，切口换药后愈合；腹腔残余脓肿1例，经保守治疗治愈；粪漏1例，为阑尾根部坏疽患者，经过保守治疗后愈合。结论 腹腔镜手术治疗复杂性阑尾炎是安全有效的。 　　关键词：复杂性阑尾炎；腹腔镜；切除 　　腹腔镜阑尾切除术（Laparoscopic appendectomy，LA）具有安全、疗效好、恢复快、创伤小的优势，已日渐成为一种成熟的手术方式[1-2]。但对于复杂性阑尾炎（急性化脓性或坏疽性阑尾炎伴穿孔、粘连成团的亚急性阑尾炎、阑尾残留根部水肿短粗、阑尾周围脓肿）增加了手术难度及风险，是否行LA在临床上仍有一定争议。我们在积累大量腹腔镜手术经验的基础上，2012年2月～2015年2月对86例复杂性阑尾炎采取LA，取得良好效果，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 本组86例，男46例，女40例，年龄13～75岁，平均34岁，病程4 h～7 d。既往腹部手术史8例，妇科手术史9例。患者均有明确腹痛病史，其中58例转移性右下腹疼痛。腹部查体：右下腹肌紧张，压痛及反跳痛阳性，腹膜炎体征明显，B超和CT检查提示阑尾增粗，伴或不伴阑尾周围、盆腔积液。 　　1.2方法 均采用全麻，患者取头低足高位.采用常规三孔法施术。于脐上缘穿刺建立气腹，常规探查腹腔，沿结肠带找到阑尾，提起阑尾后用Hem-o-lok处理阑尾系膜及根部，必要时加丝线结扎，残端粘膜电凝烧灼，不作包埋。对于根部坏疽、无法夹闭或结扎的患者，?t采用8字缝合关闭残端。阑尾周围脓肿形成及阑尾与周围组织粘连严重者，钝性分离包裹的肠管及网膜。对于阑尾根部及其邻近盲肠壁炎性水肿结扎及缝合困难者，其中4例采取腹腔镜下部分盲肠壁切除方法。对于显露困难的阑尾采用逆行切除的方法。腹腔污严重或阑尾残端关闭不满意的进行腹腔冲洗或放置腹腔引流。阑尾经主操作孔装入标本袋取出。 　　2 结果 　　手术所见及术后病理检查证实为急性化脓性或坏疽性阑尾炎伴穿孔64例（其中根部穿孔10例），阑尾周围脓肿形成10例，粘连严重的亚急性阑尾炎12例。无围手术期死亡病例；4例中转开腹手术：2例因阑尾根部坏疽，腔镜下缝合不确切需要开腹缝合关闭残端；2例因阑尾周围脓肿形成导致粘连紧密，需要开腹分离阑尾周围粘连。4例阑尾根部炎性水肿无法结扎及缝合者，采取腹腔镜下部分盲肠壁切除的方法。手术时间（50±21）min，术后肛门排气时间（30±12）h，术后住院时间（4.0±1.2）d。术后早期5例患者发生并发症，其中戳孔感染3例，切口换药后愈合；腹腔残余脓肿1例，经保守治疗治愈；粪漏1例，为阑尾根部坏疽患者，经过肠外营养支持、充分引流及使用抗生素保守治疗后痊愈。随访3个月，未发现粘连性肠梗阻及戳孔疝病例。 　　3 讨论 　　LA手术具有良好的视野，探查腹腔较全面，直视下对病灶进行清创、冲洗吸引，腹壁切口小，术后发生粘连性肠梗阻率低等优势。但也有人认为对于复杂性阑尾炎，LA手术难度明显增加，手术时间长，并发症增高，特别在刚开展腹腔镜的医院。根据我们的经验，如果术者有一定的腹腔镜操作经验，能根据不同阑尾炎的特点制定相应的手术操作，复杂性阑尾炎LA手术是安全有效的。 　　首先是寻找阑尾，自右侧髂窝处找到盲肠，沿结肠带找可到阑尾；大网膜包裹处或者脓苔积聚处多是阑尾所在；如果阑尾为后位则需要切开侧腹膜。对于不影响操作的腹腔粘连可不必分离。如果阑尾周围炎性包裹严重，在分离过程中注意不要损伤肠管或其他脏器，使用肠钳和吸引器沿组织间隙用推、拨、吸引等手法，多能成功分离粘连显露阑尾，锐性分离要确认不要损伤重要组织器官。 　　阑尾根部及系膜处理是阑尾切除术取得成功的关键。目前常用的方法有：超声刀离段、Hem-o-lok夹止血及夹闭、阑尾系膜电凝法、丝线双重结扎法。超声刀增加患者医疗费用；系膜电凝止血用时较长。对于丝线结扎法，存在因阑尾系膜水肿或技术原因造成结扎不牢靠有再出血的可能。我们一般采用Hem-o-lok夹止血及夹闭，本组尚未发现阑尾系膜出血情况。如系膜肥厚、粗短，用电凝钩切开系膜浆膜层，钝性分离夹闭动、静脉。处理阑尾残端时要确保对侧缘能同时看到 Hem-o-lok夹两个末端才能扣合，此种方法用时少，安全可靠，操作相对简单[3]。对阑尾根部坏疽者，在血运正常的盲肠壁上做8字缝合以关闭阑尾残端，且需要放置引流管，即使术后有粪漏，处理也相对容易。 　　对于盲