胃排空延迟抗反流屏障下食管括约肌LES-南京医科大学第二附属医院.PPT

胃食管反流病（GERD）现状 发病率高 就诊率低 认知度低 缺乏健康宣教，老百姓不知道什么是胃食管反流病 内科学第四版之前没有胃食管反流病这一章节，老一辈医生对该病认识不足 很多医学院校不教胃食管反流病这一章节 诊断率低 误诊为普通胃病 把胃食管反流病等同于反流性食管炎 食管外症状得不到正确诊断 检查手段缺乏 GERD涉及多个学科 胃食管反流病 发病机制 本质：消化道动力障碍性疾病 机制：抗反流防御减弱 食管清除能力降低 反流物对食管粘膜攻击 食管及食管外组织自身缺陷 ——食管裂孔疝 动力异常——胃排空延迟 食道下端括约肌（LES） 食管末端的3～4cm长的环形肌束 正常人休息时压力为10～30mmHg，高于胃内压，保持张力性收缩 GERD患者 食管下括约肌松弛 一过性食管下括约肌松弛（TLESR）频繁 影响LES压力降低的因素 激素（缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等） 食物（高脂肪、巧克力、咖啡） 药物（钙离子拮抗剂、地西泮、茶碱) 微吸机制（microaspiraton） 国际上公认的说法：反流物呈微粒形式（雾状)被吸入气道 问题： 雾状物如何产生？ 如何吸入鼻腔、中耳？ 微喷射机制 胃、十二指肠内容物反流达咽部时，通过上食管括约肌后可形成细微颗粒或雾状物而被喷至喉头、口腔、鼻腔、中耳等部位，并被吸入气管、支气管和肺部，导致这些部位的一系列急性刺激症状和慢性炎症，如剧烈的咳嗽、咯痰、喉痉挛、支气管痉挛、流涕等。 从鸟嘴现象推断食管外反流的喷射机制 GERD的主要症状是烧心和反流，胸骨后痛 反流是指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉 烧心是指胸骨后烧灼感 GERD不典型表现及食管外表现 并发症 GERD的诊断 内镜 PPI诊断性试验 食管24小时pH监测 无线BRAVO pH胶囊 24H食管pH-阻抗检查 食管胆汁反流监测 食管静态或动态测压 其他 内镜检查 判断是否存在食管裂孔疝及疝的类型和大小； 诊断反流性或糜烂性食管炎最准确的方法； 诊断Barrett食管； 食管炎的内镜下分级目前国内外采用洛杉矶分级法 食管裂孔疝、食管炎、食管炎性狭窄 PPI试验 拟诊患者如不愿或不能接受内镜检查 拟诊患者内镜检查阴性 怀疑反流相关的食管外症状患者 PPI试验（2） 建议用双倍标准剂量的PPI，每天分2次服用,疗程1-2周 服药后症状明显改善, 考虑为与酸相关的GERD 服药后症状无明显改善 10-30% 抑酸不充分 30-60% 非酸性反流物诱发 30-80% 无反流 24h食道pH监测 24h食道pH监测 有助于确定是否存在过度酸反流、酸反流程度、酸反流与症状的关系； 临床上一般主张在内镜检查和PPI试验之后，仍不能确定是否有反流存在时应用；也有在治疗期间症状持续患者用以了解酸控制情况 提高反流检测的敏感性； 无线Bravo胶囊、食管阻抗检测、胆汁同步监测(Bilitec) 无线BRAVO pH监测的优点 在体内留置时间长（≥48h） 减少了患者插管时的不适感 避免了鼻出血、吞咽困难 消除了行动不便和尴尬感 降低假阴性率 24小时食管pH —阻抗监测 食管测压 不直接反映胃食管反流，但反映食管的动力功能 正常LES静息压为10～30mmHg，LES＜6mmHg易导致反流 有助于食管pH电极定位 抗反流手术术前评估食管运动功能和预测手术效果 胆汁反流测定 食管滴酸试验 在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧心者为阳性 Gerd Q 问卷 Gerd Q 以Question为基础 ——诊断更容易！ GerdQ是诊断及评估胃食管反流病简单有效的工具，带给我们一种全新的，低碳的诊断方法。 以Quality为目标 ——治疗更有效！ 个体化治疗 = 针对性改变生活方式 + 个性化选择治疗药物 + 个体化选择用法用量 鉴别诊断 心源性胸痛 GERD可以引起胸痛，与缺血性心脏病的疼痛症状相似，需要与冠心病进行鉴别 食管癌 功能性烧心 有烧心症状，但缺少反流引起该症状的证据 内镜检查无食管黏膜损伤 食管测酸阴性及症状指数?50% PPI试验性治疗无效 误 诊 疾 病 心绞痛 支气管炎 哮喘 慢性咽喉炎 神经官能症 食管癌 病历制作不规范 医生告知有欠缺 对患者询问不全面 手术准备不充分 产后检查不仔细等等 摘自《2011年上海法院医患纠纷白皮书》 自卫性医疗行为 自卫性医疗行为（亦称为防御性医疗行为，Defensive Medi