石家庄市社区居家养老服务申请表.doc

附件三： 石家庄市社区居家养老服务申请表 区／街镇： 申请人姓名： 编 号： 申请日期： 石家庄市居家养老服务申请表 （申请人填写） 一、个人资料 姓名 身份证号码 性别 社保卡号 民族 文化程度 □文盲 □小学 □初中 □高中 □大专 □本科及以上 出生年月 曾从事职业 籍贯 婚姻状况 □未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 户籍所在地 区 街(镇) 路 居委会 社区 号楼 室 居住地址 区 街(镇) 路 居委会 社区 号楼 室 邮编 住宅电话 移动电话 代理人姓名 与申请人关系 代理人地址 区 街(镇) 路 居委会 社区 号楼 室 邮编 住宅电话 移动电话 二、目前生活状况 居住状况 □与子女或亲戚朋友同住 □与配偶同住 □独居 □入住养老机构 住房性质 □产权房 □租赁房 □廉租房 □私房 帮助照料 您需要帮助时（包括患病时）能否得到照料： □能 □不能 如有，谁帮助照料： □子女 □配偶 □亲友邻居 □服务机构 □其他 自理能力 □穿衣 □行走 □吃饭 □服药 □洗衣 □做饭菜 □打电话 □简单家务□洗澡 □购物 □梳头、上厕所 □室外活动 □不能自理 健康状况 □良好 □高血压 □心脏病 □糖尿病 □中风 □关节炎 □肺气肿 □痴呆症 □白内障 □其他： 交流沟通 □正常沟通 □方言： □左耳聋 □右耳聋 □失语 □助听器 □身体语言 □写字 视觉能力 裸眼：□可辨 □不可辨 戴眼镜：□可辨 □不可辨 就医方式 □家庭病房 □社区医院 □外出就诊 □习惯就诊的医院 以往病史 三、老人类别 □低保老人；□“三无”老人；□社会孤老；□90岁以上高龄老人；□重度失能老人。 四、服务申请 申请次数 □首次 □第二次 □第三次 □第四次 申请原因 □年老体弱 □身体疾病 □精神（疾病） □智障 □肢残 服务需求 □生活照料 □护理照料 □精神慰藉 □康复照料 □社交帮助 五、申请人承诺 本人同意将申请书提供给相关机构作服务约定和服务安排之用； 本人承诺上述表格中所填内容完全属实，若有虚假之处，愿意承担由此造成的一切后果。 申请人/代理人签名 （指印） 日　　期 六、审核审批意见 居（村） 委员会 意 见 负责人签名： （单位盖章） 年 月 日 街道（乡镇） 民政办审核意见 负责人签名： （单位盖章） 年 月 日 评估组织评估意见 该老人属于□重度失能老人，建议给予政府购买服务。 经办人签名： （单位盖章） 年 月 日 区民政局审批意见 经办人签名： （单位盖章） 年 月 日 说 明 1、、、√”； 3、指持有有效期内无劳动能力、无生活来源、无赡养人和扶养人指无配偶无子女无人照顾