牵张成骨在口腔种植术中临床及基础探究进展.docVIP

牵张成骨在口腔种植术中临床及基础探究进展口腔种植学是20世纪30年代发展起来的一门独立学科。种植义齿以其美观、舒适、咀嚼功能好、不损伤邻牙等一系列优点逐渐被越来越多的缺牙患者所接受。为保证种植成功率，种植术对骨质和骨量有着极高的要求。临床上由于多种原因造成牙槽骨萎缩甚至缺失，致骨宽度和高度不足，限制了种植术的应用。为此，在骨量不足或拔牙术后即刻种植的情况下需要采取一系列增骨方法以增加骨量，提高种植成功率。传统的植骨方法不可避免地会产生排异反应、植骨区骨吸收以及供骨区功能障碍等一系列并发症。牵张成骨术(distraction osteogenesis，DO)是利用骨的自身愈合来增加新骨的一种方法。该技术通过牵张装置，使骨切开处的骨组织受到缓慢而稳定的牵引和张力，从而达到增长或伸直骨骼的目的。由于其避免了植骨术的缺点，并经过多年临床验证，逐步被应用于口腔种植术中，取得了满意的疗效，本文就牵张成骨在口腔种植术中的临床与基础研究进展综述如下。 1 牵张成骨技术的历史起源 早在1905年，意大利学者Codivilla曾成功尝试过肢体长骨（股骨）的牵引延长，20世纪50年代俄罗斯学者Ilizarov通过大量实验和临床研究提出了一系列临床应用的基本原则和技术细节[1]，如张力-拉力法则、牵引速度和频率等。迄今为止这些基本原则仍是指导各国学者临床应用牵张成骨时所遵循的基本准则。将牵张成骨技术应用于颌骨的牵张，最早见于德国口腔颌面外科医师Wassmund在1935年出版的《口腔外科学》一书中引用了Rosenthal在1927年完成的一个用口内弹簧牵引装置矫治的小下颌畸形病例。由于颌骨解剖的复杂性及其对于容貌结构的重要性，被公认的颌骨牵张成骨临床应用则是1992年美国学者Mccanhy[2]首次利用口外牵引装置牵张成骨成功延长了4个儿童半侧颜面矮小畸形患者的下颌骨病例。由于口外牵引过程中产生的颜面部皮肤瘢痕及其可能损伤面神经下颌缘支等并发症，许多学者对这一技术尚存疑虑。1995年，McCarthy和Wangerin[1]先后设计出了口内入路安放的颌骨牵张器，从而开启了内置式颌骨牵张成骨的新阶段。此后的学者在此基础上从手术方法、牵张器、基础研究和多学科综合利用方面不断进行完善和推陈出新，大大加速了牵张成骨在临床应用的步伐。 2 牵张成骨技术在口腔种植领域中的研究进展 2.1 分期手术到单次成型：1996年，Block等[3]报道在狗下颌骨颊侧水平植入2个种植体，待其与骨组织整合后连接牵张装置并行水平截骨，利用种植体作为支抗垂直牵引，10周后牙槽嵴高度平均增加（8.85±1.05）mm。同年，Chin等[4]临床应用DO技术增高牙槽嵴获得成功。运用于颅颌面外科的口外式和口内式两种牵张器都给患者带来不便。前者易引起感染、面神经损伤、皮肤瘢痕，后者固位力欠佳，占据固有口腔空间。且传统的手术方法需要行安放种植体-截骨-取出种植体3次手术，会给患者带来痛苦。1999年，Gaggl等[5]报道了一种增高牙槽嵴的新方法—种植体牵张成骨术。其采用自攻型螺纹骨内种植钉作为固定牵张装置，通过逐渐旋转种植钉使牙槽嵴截骨段上升，种植体牵张成骨后可直接进行种植义齿修复，避免了Block、Chin等报道需要3次分期手术才能完成重建修复的缺点。 2.2 由单向牵引到多向、三维牵引：受成骨牵张器所限，早期的牵张成骨术只能在一个方向上牵引颌骨，常常不能满足种植区对骨量的需求。为此，McCarthy和Watzek等[6]分别设计了三维牵张器，可同时增高和增宽牙槽嵴。牛学刚等[7]研制了颧骨内置弧线式骨牵张器，实现了颧骨移动盘的改向、弧线式牵引。应彬彬等[8-9]报道用自制多平面牵张器三焦点牵张成功修复猴颏部骨缺损，固定16周时牵张间隙内新骨生成活跃，新骨组织密度与正常下颌骨无显著性差异。 2.3 牵张器的发展：牵张成骨技术的进步，很大程度上依赖牵张器的发展。临床上根据牵张器的安装部位可将骨牵张器分为外置式和内置式两大类。此外，新型牵张器的研制也取得了丰硕的成果。 2.3.1外置式牵张器：1992年到1995年，欧美学者均采用口外牵张器纠正颌骨畸形。由于老式口外牵张器会形成明显的面部皮肤瘢痕，影响美观，1997年，Polley设计了固定于发际内的颅外固定牵张器解决了上述问题，目前在临床上仍广泛应用。 2.3.2内置式牵张器：内置式牵张器避免了口外牵张器的缺憾，但早期的口内牵张器只能满足单向牵引的需求，对于多向、三维牵引束手无策。在McCarthy和Watzek的努力下，三维牵张器应运而生，可同时增高和增宽牙槽嵴[6]。Holmes[10]曾报道使用内置牵张器对7名颅面综合征患者行Le Fort III 牵引成骨术, 在三个方向上获得不同程度延长。Sawa