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腹腔镜胆囊切除术并发症护理进展【关键词】微创外科；腹腔镜胆囊切除术(LC)；术后并发症；护理 文章编号：1003-1383(2012)02-0259-03中图分类号：R 657.4047文献标识码：A doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.056 微创外科技术以创伤小、患者痛苦轻、术后恢复快、住院时间短的优点，在临床上得到广泛的应用，目前所有的腹腔手术都可以用腹腔镜技术来完成，尤其在胆囊疾病的手术中具有独特的优势。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是微创外科手术中比较成熟的一种，虽然具有微创、肠粘连并发症少、对腹腔脏器干扰小、肠胃功能恢复快、住院时间短等优点［1］，但与传统开腹手术相比，存在并发症发生率比较高的缺点［2］，给患者带来一定的危害，有的甚至威胁患者的生命。因此，如何选择好手术适应证，预防和及时发现术后并发症，及时进行处理和护理干预，是手术成功的关键［3］。现就LC术后并发症及护理进展综述如下。 1．LC常见并发症概况 LC虽然对机体损伤小，但由于术者不能直接触摸胆囊，对胆囊周围器官的判断是间接的，导致其并发症发生率较传统胆囊切除术高［4,5］，有报道，国内LC并发症发生率为0.71%［6］。常见并发症中与手术相关的并发症有胆汁漏、腹腔出血、胆管损伤、胆总管残余结石、术后腹部感染等。文献资料显示，胆道损伤、胆漏、出血既是LC常见并发症，也是LC中转开腹的主要原因［7］；与气腹有关的并发症有皮下气肿、肩部疼痛、高碳酸血症、胃肠道反应等；与穿刺有关的并发症有戳孔疝、戳孔感染等。这些并发症不同程度地影响了手术质量和疾病预后，因此，术后通过对并发症的观察，及时发现并处理是保证手术质量和成功的关键。 2．LC常见的并发症的观察及护理 (1)胆漏和腹腔感染胆漏是最常见且最严重的并发症之一，它与腹腔感染是因果关系。胆漏主要来自胆囊床的迷走胆管，副肝管或夹闭不完全的胆囊管。KimuraT等报道术后胆漏的发生率为1.7%［8］，常见原因多为胆囊管残端漏，为术中牵拉过紧，造成胆囊解剖损伤变异，电凝烧灼过度造成热损伤，或因结扎不牢固，结扎线或胆囊管钛夹滑脱［9］。胆汁性腹膜炎是其主要的表现，术后观察如有持续性腹痛，并伴有腹膜刺激症状，体温升高，白细胞计数增高，引流液呈胆汁样，即可判断为胆漏。此时护理人员要做好心理护理，使患者有充分的认识，配合做好治疗护理工作，绝对卧床休息3～5 d，避免剧烈活动，保持引流管畅通，并适当给予抗感染治疗［10］。如综合治疗后症状改善不明显应及时报告医生，做好再次手术的准备。 (2)胆管损伤胆管损伤也是LC最常见最严重的并发症之一，有研究显示，其发生率为0.65%～0.70%［11］，主要是Calot三角解剖模糊不清，多见于慢性萎缩性胆囊炎，其周围纤维结缔组织增生、水肿粘连，术时分离困难，易将胆总管夹闭而损伤；或是胆总管解剖异常，胆囊管开口过高，胆囊颈部与胆总管粘连，也可能将胆总管误认为胆囊管夹闭剪断；或因十二指肠韧带松弛，胆囊管牵拉过度而损伤；过度肥胖患者十二指肠韧带脂肪堆积，术野显露不良，操作易发生损伤［12］。如术中发现胆道损伤，均应中转开腹争取一期修复。如术后证实胆道损伤，要尽快进行手术探查修复，最好在一周内。如患者全身情况差，腹腔内感染严重，可行充分引流2～3个月后再行二次手术［12］。术后护士要注意观察患者有无腹痛、腹胀、胆汁性腹膜炎体征、腹腔感染征象等。 (3)腹腔出血LC术后腹腔出血也是严重并发症之一，一旦发生，75%的患者需再次开腹手术止血［13］。常见的部位有胆囊动脉出血，Calot三角出血，胆囊床或胆囊床边缘出血，胆囊周围组织粘连出血［14］。Duca等［15］报道发生率为0.16%，姜世涛等［16］报道为0.1%，其原因多为胆囊动脉钛夹不牢固或滑脱、电凝坏死组织脱落、凝血功能障碍等引起。提示在行LC术时，要根据胆囊动脉存在的个体差异，对其动脉分支、走向及胆囊管、肝总管的汇合方式与位置进行细致探查，分离出胆囊动脉及胆囊管并单独行钛夹钳闭［17］。要严密监测生命体征，观察患者面色、末梢循环情况，肢端是否湿冷；观察记录引流液色泽、流量、性质，以判断是否出现休克状态。对短时间内流出大量鲜红血液，生命体征发生变化，要报告医生及时处理［18］。观察过程中如术后3 d持续高热，伴有腹部疼痛，要考虑有腹腔感染的可能，应配合医生做好处理。 (4)胆总管残余结石胆总管残余结石的发生主要是术前对病情估计不足，未考虑到胆总管下段结石的存在和移行的可能，以致术后余石残留。有报道LC术后合并余石残留的发生率约为0.75%，认为术前胆管就已存在小结石，术后随胆道流体学改变，移