护理文件的书写要.pptVIP

护理文件的书写要求 一 基本要求 护理文件书写应该客观，真实，准确，及时，完整。 护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士及时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。 一 基本要求 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。 书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑墨水笔，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采取刮，粘，涂，贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 一 基本要求 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 护士需要填写或书写的护理文件包括：体温单，医嘱单，病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录。 体温单 1 . 体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数，入院日期，住院日数，手术后 日数，体温，脉搏，呼吸，血压，大便次数，出入液量，体重，药物过敏记录等。 2 .用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名，入科时间，科别，床号，住院号，住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天须写年月日。每页体温单的第一天及跨月份的第一天须写月日，其余只填日。 体温单 用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。若在第一次手术后