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简明机械通气技术 义乌市中心医院重症医学科 朱黎君 什么是机械通气？ 打气筒？ 抽水机？ 目的是什么？ 机械通气的目的 生理学目的 临床目的 生理学目的 维持肺的适当气体交换 维持适当的肺泡通气（PCO2，PH） 维持适当的动脉血氧合（PaO2，SaO2） 为了增加肺容积 达到吸气末肺扩张 维持适当的功能残气量 为了减轻呼吸肌负荷 临床目的 改善肺的气体交换 纠正急性呼吸酸中毒 纠正严重低氧血症 缓解呼吸窘迫 降低呼吸氧耗 逆转呼吸肌的疲劳 改善压力---容积关系 临床目的 预防和治疗肺不张 改善顺应性 预防进一步损伤 其他 保障应用镇静剂和肌松剂的安全 降低颅内压 稳定损伤的胸壁 呼吸机的治疗作用 1、改善通气功能、维持呼吸道内气体的流动 常频通气时，由于正压产生对流，可达到是足够的潮气量；高频通气时则利用高频率的振动，促进对流及气体扩散、弥散过程。 2、改善换气功能 由于气道内正压可使部分萎陷肺泡扩张，增加气体交换面积，改善通气；同时运用一些特殊的通气方式，如呼气末延长、呼气末屏气、呼气末正压通气（PEEP）等，改变通气与血流灌注比值，减少分流。 3、减少呼吸功 呼吸机替代呼吸肌做功，减少了呼吸肌的负荷，使氧耗量降低，有利于呼吸肌疲劳的恢复。 机械通气的临床应用指征 1、由于呼吸停止或通气不足所致的急性缺氧和/或二氧化碳气体交换障碍。 2、肺内和/或心脏存在巨大分流所造成的严重低氧血症，外来供氧无法达到足够的吸入氧浓度。 3、在重大外科手术后（如心、胸或上腹部手术），为预防术后呼吸功能紊乱，需进行预防性短暂呼吸机支持。 4、在某些情况下，可暂时人为过度通气，以降低颅内压或在严重代谢性酸中毒时增加呼吸代偿。 5、在某些神经、肌肉疾病中，由于肺活量受限，无法产生有效自发呼吸，可应用机械呼吸，增加通气，以避免肺不张和分泌物滞留。 应用机械通气尚需考虑的因素 临床相关因素 患者对呼吸机耐受程度 基础病是否可逆 成功撤机的可能性 是否有多脏器衰竭 既往机械通气的结果 应用机械通气尚需考虑的因素 影响因素： 意识模糊、烦躁、衰竭↑ 严重的呼吸困难 分泌物咳出困难 呼吸肌严重疲劳（由呼吸和PaCO2↑） 心衰迹象 机械通气的相对禁忌症 肺大泡和肺气肿 急性心梗 低血压休克 大咯血 活动性浸润性肺结核 未经引流的张力性气胸? ★机械通气没有绝对禁忌症★ 机械通气的并发症： 与正压通气有关的包括： 气压伤、呼吸机相关肺损伤、心排出量↓、脑水肿 此外还涉及各个重要脏器： 肺栓塞、胃出血、肝功异常、肾衰，通常反映基础疾病的严重程度 常用呼吸机参数 潮气量（VT） （6-10ml/Kg） 呼吸频率（f） （12-16） 吸气流速（VI）（容量预设型可调，40-100L/min） 吸呼比（I∶E） （1∶1.5~1∶2.5，结合吸气暂停时间，防肺泡萎陷，利于气体交换） 触发敏感度 （压力触发和流量触发） 吸入氧浓度（FiO2） 呼气末正压（PEEP） 作用：改善氧和、增加FRC、改善肺顺应性、肺泡复张、支撑稳定胸壁、减少肺泡表面活性物质消耗、驱动远端气道内分泌物 初始高氧浓度，以后酌情0.5，使PaO290%，若氧合困难，可加用PEEP。 通气模式（A/C SIMV PSV CPAP） 湿化温度 使吸入的气体湿化，注意气道分泌 物，湿化量一般500ml/日，温度33±2℃，提供至少30mg/L水蒸气 呼吸机常用模式 控制呼吸模式（C-V模式）：完全机控式呼吸 辅助呼吸模式（A-V模式）：吸气由人触发 辅助-控制呼吸模式（A-CV）：C-V+ A-V 同步间歇指令控制（SIMV） 压力支持呼吸模式（PSV） 指令每分气量通气（MMV） 持续气道正压（CPAP） 常用通气模式的优缺点（1） C-V模式（控制通气）： 定义：呼吸完全由机控 优点：恰当应用可最大限度地减少或完全替代患者的呼吸功 缺点：易发生通气过度或不足，自主呼吸与通气机不同步，长期应用致呼吸肌萎缩 常用通气模式的优缺点（2） A-V模式（辅助通气）： 定义：吸气靠病人触发，以预设条件提供通气辅助 优点：自主呼吸与通气机同步 缺点：需仔细调整触发敏感度，和预设通气条件 常用通气模式的优缺点（3） A-CV模式（辅助-控制通气）： 定义：结合CV、AV的特点，通气