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教学药历首页 病区：心内三区 床号： 药历编号：ZY2012 创建人：姓名 性别 男 出生日期 194年月日 住院号 450159 住院时间：2012年月日 出院时间：年月日 籍贯： 广东民族：汉 工作单位：家庭电话联系地址（邮编）：身高(cm) 体重(kg) 体重指数 （kg/m2） 血型 血压mmHg 体表面积 （m2） 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 主 诉：现病史：查 体：辅助检查： 既往病史：否认高血压、糖尿病病史有胃病史10余年，曾有一次胃出血。3年前发现肾结石行痔疮切除术既往用药史：家族史： 伴发疾病与用药情况：过敏史：药物不良反应及处置史：入院诊断： 出院诊断： 初始治疗方案（月日） 阿司匹林肠溶片 100 mg × qd × po 氯吡格雷片 75 mg × qd × po 6.25 mg × bid × po 曲美他嗪片 20 mg × tid × po 泮托拉唑肠溶胶囊 40 mg × qd × po 初始治疗方案分析： 患者系老年男性患者。诊断基本明确。治疗： 抗血小板治疗：抗血小板凝集，减少冠脉内血栓形成。阿司匹林100 mg × qd氯吡格雷75 mg × qdβ-肾上腺素受体阻滞剂β-肾上腺素受体阻滞剂β-肾上腺素受体阻滞剂 mg × bid，方案合理。 患者既往有胃病史10余年，曾有一次“胃出血”。现患者采取阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板方案，可能会加重患者胃病症状，故予以泮托拉唑护胃治疗是十分合理的。 初始药物治疗方案监护计划： 监测患者生命体征，包括体温、呼吸、脉搏、血压、心率，以评估药物疗效和不良反应，及时调整药物及药物剂量。患者ACEI）类药物 每日监护是否有消化道不适和出血症状。观察患者是否有消化道不适症状，是否有黑便、牙龈出血、瘀斑、血尿等出血表现。必要时可复查大便常规和血常规，以明确是否有大便潜血和血红蛋白减少的情况。 每日观察并记录患者病情变化：是否有头晕、胸闷症状等，胸闷发作是否伴有胸痛，胸闷部位及范围、程度、频率等，以评估药物疗效。若出现胸闷症状应及时行心电图，同时检测心肌酶谱等。 其它主要治疗药物： 无 药 物 治 疗 日 志 2012年月日 患者因于2012年月日收入院。入院诊断为：诊断要点：老年男性患者； xxx 2012年月日 主诉：患者诉入院以来症状，入院后精神、睡眠、饮食可，大小便正常。 查体：体温36℃，呼吸20次/分次/分。余无异常。 检查：诊疗经过：分析与监护： Xxx 2012年月日 主诉：患者未诉特殊不适。 查体：体温36℃，心率次/分、律齐，呼吸20次/分，血压/61mmHg。余无异常。诊疗经过：患者行左右冠状动脉造影，并行PCI术，手术顺利，分析与监护：患者血压心率，无出血表现。患者行PCI注意其变化， Xxx 2012年月日 主诉：患者。 查体：体温36℃，心率次/分、律齐，呼吸20次/分。余无异常。 检查： μmol/L；肌酐：80.00 μmol/L；总胆固醇：3.95 mmol/L；甘油三酯：1.72 mmol/L；高密度脂蛋白：1.04 mmol/L；低密度脂蛋白：1.98 mmol/L；cTnI：1.120 ng/ml；大便常规OB：弱阳性；糖化血红蛋白：5.8 %；脑利钠肽前体：196.6 Pg/mL；超敏C反应蛋白测定：0.32 mg/L。 诊疗经过： 1 mg × qd × po 辛伐他汀片 40 mg × qn × po 分析与监护：患者血压、心率/61mmHg，故而培哚普利剂量从1mg开始，患者入院以来血压一直较低，应注意监测血压。患者今日同时加用了他汀类药物，他汀类药物有抗炎、稳定斑块的作用，于急性冠脉综合征早期应用可改善预后、降低终点事件。服用他汀类药物应监测患者血脂、肝功能等，并询问患者是否有肌痛、肌无力等症状。患者血脂已达标