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ACEI在心血管病中应用的专家共识
一、ACEI专家共识:冠心病
ACEI中国专家共识指出,建议ACEI用于急性冠状动脉综合征中的ST段抬高的AMI(STEMI)、非ST段抬高的AMI(NSTEMI),不推荐用于不稳定型心绞痛;同时,ACEI也适用于冠心病二级预防及心血管疾病高危患者。
(一)ACEI用于STEMI
1.ACEI用于STEMI的循证医学证据
早期干预试验(24~36h):第二次新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究(CONSENSUS-2)、第四次心肌梗死生存率国际研究(ISIS-4)、第三次意大利急性心肌梗死研究(GISSI-3)、第一次中国心脏研究(CCS-1)。
晚期干预试验(发病后48h):生存与心室扩大试验(SAVE)、急性梗死雷米普利研究(AIRE)、群多普利心脏评价研究(TRACE)。
(1)新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究Ⅱ(CONSENSUSI-2) 研究人群为斯堪的那维亚103个医学中心,6090例急性心肌梗死患者,随机分组,胸痛症状出现后24h内开始安慰剂(n=3046)或依那普利(n=3044)治疗。随访41~180天,主要终点为治疗6个月时的总死亡率。结果如下表:
(2)卡托普利早期应用对远期病死率的影响CCS-1远期随访报告 CCS-1研究人群为AMI(发病36h内)患者。使用卡托普利(12.5mg,3次/d)或安慰剂治疗4周,随访7079例,平均年龄64岁,随访23.3±16.9月。结果显示,与安慰剂组(n=3525)相比,卡托普利组(n=3554)累计总死亡率降低10.6%(p=0.03),累计心血管病死亡率降低11.4%(p=0.03),累计心力衰竭死亡率降低25.0%(p=0.004)。
(3)生存与心室扩大试验(SAVE)、急性梗死雷米普利研究(AIRE)、群多普利心脏评价研究(TRACE) 这三个研究为ACEI与安慰剂对照研究,研究人群均为心梗高危患者,随访6个月以上。该荟萃分析结果发现,与安慰剂相比,使用ACEI的患者有显著的生存优势。
(4)心肌梗死后使用ARB氯沙坦的最佳试验(OPTIMAAL) 这是第一项在急性心肌梗死后患者中直接比较ACEI和ARB治疗对死亡率影响的大规模临床试验。研究纳入5477例≥50岁急性心肌梗死后的高危患者:卡托普利组(n=2733,50mg tid),氯沙坦组(n=2744,50mg qd),平均随访2.7年。结果发现降低全因死亡率方面,卡托普利具有优于氯沙坦的趋势。
2.ACEI用于STEMI患者:适应证
Ⅰ类适应证:
AMI最初24h内的高危患者(心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死)(A)
AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者(A)
AMI超过24h的糖尿病或其他高危患者(A)
所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用(A)
Ⅱa类适应证:
AMI最初24h内的所有患者(A)
3.ACEI用于STEMI患者:临床应用问题
尽早口服使用:ACEI应在发病24h内开始应用(若无禁忌证,溶栓治疗后病情稳定即可开始使用);AMI早期24h内不应静脉注射ACEI。
是否长期用药(非选择性患者):大多数专家认为,所有AMI后的患者都需要长期使用ACEI;早期因各种原因未使用ACEI的患者,应带药出院并长期使用。
4.ACEI用于STEMI患者:从小剂量开始
(1)早期干预方案
在ISIS-4中,卡托普利首剂6.25mg,能耐受者2h后12.5mg,10~12h后25mg,然后50mg bid×28天。 GISSI-3中,赖诺普利首剂5mg,24h后5mg,以后10mg qd×6周。血压偏低者最初几天2.5mg/d,维持量可用5mg/d。
(2)后期干预方案
SAVE中,卡托普利起始剂量6.25~12.5mg,住院期间上调到25mg tid,出院后再逐渐增加到目标剂量50mg tid。
AIRE中,雷米普利起始剂量2.5mg bid,能耐受者2天后改为5mg bid,不能耐受者用2.5mg bid维持。不能耐受初始剂量2.5mg者先予1.25mg bid,2天后改为2.5mg bid,最后酌情增加到5mg bid。
(二)ACEI用于NSTEMI
1.ACEI用于NSTEMI
循证医学证据 NSTEMI患者中缺乏评价ACEI的随机临床试验,但是大多数AMI试验都入选了部分NSTEMI患者,并且对冠心病高危患者的二级预防研究也证实了ACEI的效益。SMILE试验前壁NSTEMI患者的事后分析(2006):佐芬普利治疗6周使主要终点事件发生率降低65%,1年死亡率降低43%。
2.ACEI用于NSTEMI患者:适应证
Ⅰ类适应证:
伴有左室收缩功能异常或慢性心力衰竭、使用硝酸甘油和β-受体阻滞剂后仍有高血压的NSTEMI患者(B)
伴
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