关于头孢菌素和大环内酯类抗生素合用的相关问题.doc

【讨论】关于头孢菌素和大环内酯类抗生素合用的相关问题。 近些年来，由于药学研究的不断发展，对于抗生素的应用也有了很大的进展，尤其是临床最常用的头孢菌素类和大环内酯类抗生素，随着使用的广泛和临床观察有了更进一步的研究和发现大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素目前沿用的大环内酯类有红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素。大环内酯类新品种（新大环内酯类）有阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等，其对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强、口服生物利用度提高、给药剂量减小、不良反应亦较少、临床适应证有所扩大。一、??适应证1. 红霉素（含琥乙红霉素、依托红霉素、乳糖酸红霉素）等沿用大环内酯类：（1）作为青霉素过敏患者的替代药物，用于以下感染：β溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；敏感β溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；白喉及白喉带菌者。（2）军团菌病。 （3）衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。（4）其他：口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素，主要用于革兰阳性菌所致呼吸道、皮肤软组织、眼耳鼻喉及口腔等感染的轻症患者。2. 大环内酯类新品种：除上述适应证外，阿奇霉素可用于军团菌病，阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染，与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防。克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染。二、注意事项1.??禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者。2.??红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应。3.??肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能。4.??肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。5.??妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。6.??乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.1％～0.5％，缓慢静脉滴注。大环内酯类抗生素如阿奇霉素（azithromycin）除阻断细菌蛋白合成外，还具有很强的细胞内穿透作用，能以高于细胞外20～30倍的浓度在巨噬细胞内聚集，待巨噬细胞迁徙至炎症部位后再释放出来，对感染性疾病的治疗十分有利。同时，通过破坏敏感微生物的细胞壁和胞浆膜的完整性、影响细菌的主动外排系统，可保持药物在菌体内的较高浓度，利于头孢曲松（ceftriaxone）对细胞壁的破坏，从而杀灭细菌。大环内酯类与免疫系统的协同关系如促进单核巨噬细胞增生、吞噬，促进自然杀伤细胞活性、提高中性粒细胞（PMN）的趋化；尤其对细菌生物被膜的抑制作用，当细菌生物被膜被大环内酯类破坏后，更利于β-内酰胺类抗生素发挥抗菌作用。传统观念认为，红霉素A（erythromycin A）等大环内酯类抗生素属速效抑菌剂，能迅速阻断细菌蛋白质的合成，致使细菌合成细胞壁的过程停止、生长代谢处于静止状态；而β-内酰胺类抗生素属繁殖期杀菌剂，其作用机制是直接影响细胞壁的合成而起杀菌作用。二者联合应用后，前者抑制了敏感细菌的生长繁殖，使后者难以充分发挥杀菌效果，疗效降低，故一直被列为联合用药的禁忌。  近年，这一观点受到质疑，大量的研究证据表明，二者联用在治疗许多感染，尤其是一些严重的或难治性感染，效果良好。有报道认为二者联用可提高治疗菌血症性肺炎的疗效，单用二者之一的对照组死亡率明显高于二药联合组。 β内酰胺类与大环内酯类抗生素联合应用的合理性 β内酰胺类与大环内酯类抗生素联合应用的合理性(转载)　　? ?? ? 传统的观点认为:快效抑菌剂能迅速阻断细菌蛋白质的合成,致细菌生长处于静止状态细菌合成细胞壁的过程停止,而快效杀菌剂的作用原理就是影响细菌细胞壁的合成而起杀菌作用的,故两者合用快效抑菌剂可能降低快效杀菌剂的疗效。据此认为这两种抗生素不能联合应用。然而,这一传统观念近年来受到了越来越多的临床医生的质疑,他们发现,两者联合应用在治疗许多感染性疾病时疗效良好。如Waterer 等[1 ]对他们1996 年1 月～2000 年7 月间收治的菌血症性肺炎链球菌肺炎患者的资料进行了分析,结果发现联合应用β内酰胺类和大环内酯类抗生素组明显提高了疗效。单用一种抗生素组患者的病死率显著高于两药联合组( P =0102) 。在最近几年的指导性文献中,在这方面的理念也有明显改变,如中华医学会呼吸病学分会在其制定的社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案) 中,将β内酰胺类和大环内酯类联合应用作为重症肺炎和老年及有基础疾病患者患有肺炎时的经验性治疗措施之一[2 ] 。2001 年美国胸科学会新修订的《成人社区获得性