第39章白血病正式.docVIP

第三十九章 白血病 白血病是起源于造血系统的一类恶性肿瘤，具有高度的异质性，但其共同的特点为骨髓中产生和积聚大量幼稚或异常的血细胞。与相对应的正常血细胞比较，这些细胞具有不同的生物学特性，往往表现为增殖能力增高、分化障碍或凋亡减少，并且还可以表达一些细胞表面分子或分泌一些可溶性介质从而发挥其恶性特征。随着这些异常细胞的增多，可以引起骨髓正常造血功能和宿主免疫功能的抑制或衰竭，并且可以进入血液循环和侵犯其他任何组织和器官，最终导致贫血、感染、出血和器官浸润引起的各种临床症状和体征。 第一节急性白血病 一、概况 急性白血病是一组分化停滞于较早期造血干、祖细胞的肿瘤性疾病，起病急、自然病程短，外周血或/和骨髓可见多量异常的原始或/和较早期的幼稚细胞。工厂的协作组于 1976 年根据白血病细胞形态学将急性白血病分为急性髓细胞白血病（ AML ）和急性淋巴细胞白血病（所有的）两大类， 1985 年提出修改建议，将 AML 分为 M1 ， M2 ， M3 ， M4 ， M5,M6 和 M7 共七种亚型，所有的分为 L1,L2 及 L3 共三种亚型，在国际上一直沿用至今。近年来，随着对急性白血病异质性的深入认识，在形态学的基础上，结合细胞免疫表型和细胞遗传学，提出 AML 和所有的 MIC 分型和谁分型，使得急性白血病的诊断更为精细，对其预后估计和治疗具有更重要的指导意义。 二、诊断和鉴别诊断 （一）症状和体征 1、贫血 贫血是急性白血病起病时最常见的症状之一，可表现为疲乏无力、面色苍白，并在短期内进行性加剧，伴活动后头昏眼花、胸闷气急、心慌或心悸等。 2、出血 出血也是急性白血病起病时最常见的症状之一，常表现为皮肤瘀点,瘀斑，鼻衄，牙龈出血或月经过多等，血小板减少是大多数病人出现这些症状和体征的原因，部分病人尤其急性早幼粒细胞白血病（ AML-M3 ）病人可伴凝血功能障碍如弥漫性血管内凝血（ DIC ）或原发性纤维蛋白溶解亢进，此时可表现皮肤大片瘀斑甚至血肿，针刺部位或伤口迟发性渗血不止。血小板严重减少或伴有凝血功能障碍的病人起病时尚可表现内脏出血如血尿、消化道出血、眼底出血及颅内出血等。 3、感染症状 畏寒、发热和多汗是急性白血病病人继发性感染常见的首发症状。常见的感染灶有牙龈炎、口腔溃疡、咽峡炎、上呼吸道感染或肺炎以及肛周炎或肛周脓肿等。当粒细胞缺乏时感染灶可以不明显，但往往伴有高热，提示可能发生了菌血症或败血症。严重感染的病人可表现为感染性休克。 4、髓外浸润症状 （1）淋巴结，肝,脾肿大在所有的较 AML 病人多见。淋巴结肿大多数为全身性，少数为局部淋巴结肿大，常为轻至中度肿大，触之不痛而饱满，质地中等，与周围组织无粘连。肝，脾也常为轻至中度肿大，无触痛，在 AML 病人中以 M4,M5 病人相对多见。儿童患者的肝脾肿大程度一般比成人更显著。 （2）骨和关节疼痛胸骨体下端压痛是急性白血病病人常见的体征，往往具有诊断意义，起病时其他部位尤其长骨的干骺端感觉疼痛或压痛也不少见。关节痛大多固定在一个或几个关节，但也可以是游走性的，这种情况在儿童患者尤其多见，初诊时常误诊为风湿病。 （3）牙龈和皮肤浸润白血病细胞浸润牙龈和皮肤可见于各型 AML ，其中以 M5 和 M4 型为最多见，在所有的罕见。牙龈受累时可表现为牙龈肥大肿胀，覆盖于牙齿上，不红且无痛，与牙周炎有别；受累皮肤表现为真皮结节（ cuitis ），常为多发或遍及全身皮肤，少数病人的病损可为散发，往往高出皮肤表面，通常为粉红色，与小的丘疹相似，一般无瘙痒症状。真皮结节偶尔发生在骨髓或其他组织白血病细胞浸润之前，也可为病情复发的首发症状。 （4）眼部浸润眼部浸润一般发生于原始细胞极度升高（＞ 200 × 109/L ）的急性白血病病人，以视网膜浸润为主，眼底出血也较多见。眼底镜检查可见一个或多个罗特斑点，周围伴明显出血。其他部位病变也不少见，如玻璃体和脉络膜出血及中心静脉阻塞等。 （5）中枢神经系统浸润中枢神经系统白血病细胞浸润即中枢神经系统白血病（ CNS-L ），其临床表现多种多样，但最早最常见的症状是持续的头痛，头晕和烦躁等；当脑膜浸润为主时，与脑膜炎的症状相似，严重时可表现为典型的颅内压增高症如剧烈头疼，喷射性呕吐，颈项强直和视乳头水肿等；颅神经受累时可导致面瘫，视力障碍，瞳孔改变，听力下降和眩晕等；脑实质浸润时可有精神症状如定向力障碍和脑瘤样定位体征；脊髓浸润可出现神经根痛,截瘫及大小便障碍等。CNS-L 多见于所有的病人，在 AML 病人中，多发生于外周血白细胞＞ 40 × 109/L 的病人中，尤其以 M5 和 M4 病人多见。事实上，急性白血病病人以 CNS-L 为首发症状者少见，多数病人在完全缓解期发生 CNS-L ，即 CNS-L 为髓外复发的首发表现。 （6