46例直肠癌术后复发因素研究.docVIP

46例直肠癌术后复发因素研究摘要 目的：讨论影响直肠癌术后复发的因素。方法：收集2000～2006年137例直肠癌中46例术后1～3年复发资料，总结复发因素，其中Dukes A期0例，B期13例，C期33例，分析复发因素，探讨预防方法。结果：转移灶与原发灶治疗间隔时间、切缘情况，肿瘤病理分期，术前、术中无瘤操作技术及术后及时完善的化疗对术后复发有积极的意义。结论：手术切除是治疗直肠癌的有效手段。术前无瘤操作检查，术中无瘤操作及术后及时有效的化疗是影响复发的关键因素。? 关键词 直肠癌 预防 复发? 资料与方法? 选择2000～2006年手术的137例直肠癌患者，其中1～3年复发者46例，年龄24～84岁，平均56岁。男31例，女15例。乳头状癌3例，印戒细胞癌21例，低分化腺癌22例。Dukes A期0例，B期13例，C期33例。? 手术术式的选择：①对黏液腺癌，Dukes C期的直肠癌，对侵及前列腺者应行扩大切除，力争行Miles术式；对侵及阴道后壁者应连同子宫及阴道后壁整块切除，对年龄小于45岁女性患者尽量保护对侧卵巢。对侵及前列腺者，力争行盆腔清扫术，对侵及同侧输尿管者，在对侧肾功能良好的前提下，输尿管及瘤体整块切除，以免引起输尿管损伤、坏死及术后肿瘤复发。②对侵及邻近脏器且有远处转移者，可行根治性联合脏器切除术。③近年来经基础临床研究证实，腹膜反折以上直肠癌的扩散只有向上而并无向侧方和下方转移，腹膜反折以下的直肠癌淋巴扩散也主要是向上，只有极少数恶性度很高或晚期癌向上方淋巴管被癌栓堵塞时才向下方扩散。Miles金标准术式已明显较前改观，保肛术式的不断完善使患者的生存质量及生存率不断提高。但无论何种术式，首先考虑的是根治性，其次才是功能性。? 无瘤化操作为规范化切除：在全直肠系膜切除术（TME）的原则下，保证肿瘤切除的彻底性和淋巴清扫的根治性。无瘤化操作应贯穿于患者整个治疗过程，术前检查时直肠指检尽量轻柔，不能反复挤压瘤体。肛镜检查时不能机械性损伤瘤体。术前肠道准备时不宜反复灌洗并尽量不要用逆行灌洗法。口服泻剂应列为首选。术中切口选用右、左下腹旁正中切口，或左下腹斜切口。我们多采用右下腹旁正中切口。锐性分离骶前筋膜脏、壁两层之间达尾骨尖水平，此时应避免损伤骶前静脉丛和盆腔神经丛，为术后性功能保护提供良好平台［1］。吻合完毕后腹腔用蒸馏水1000ml及0.5%的5-Fu1.0液再次冲洗腹腔并反复冲洗切口。对已有远处肝转移者，术中行肝动脉插管、皮下置泵，术后给药。我们曾加用1125密封籽源置入术，使预后更加理想，半年后可再行体外1125密封籽源内置术。1125密封籽源无明显不良反应，这无疑是临床治疗肿瘤的又一领域。虽然目前临床病例不多，但1125密封籽源的应用可望提高肿瘤患者的生存率。? 术前辅助治疗：术前辅助放射性治疗及化学治疗，对低位直肠癌可减少局部复发率，术前化疗主要通过动脉灌注化疗药物，通过介入术前有效放疗。可使瘤体缩小，减轻周围组织粘连，以提高中、下段直肠癌保肛手术的成功率。? 结果? 本组术后1、3年的无瘤生存率分别为73.2%和43.5%，其中有3例2年内接受再次手术治疗，2例介入治疗。局部复发者8例，远处转移者38例，远处转移者3年存活11例，5年存活7例，平均生存时间为42个月。? 讨论? 直肠癌淋巴转移规律：可有三个途径，即向上方、侧方和下方，最远转移可至肿瘤远侧3～5cm处，但超过2cm以上者不足2%［2］。? 直肠癌的扩大淋巴结清扫主要包括上方向和侧方向的淋巴结清扫。上方应清除至肠系膜下动脉根部。侧方的淋巴结清扫，除直肠中淋巴结、直肠下淋巴结外，还应清除直肠中动脉根部淋巴结、闭孔淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋巴结、髂间淋巴结和髂总淋巴结。扩大根治的开展使直肠癌的疗效有了明显的提高，尤其是Dukes C期的患者，扩大范围的清扫是提高预后的重要保证。? 术后化疗的正规性和连续性是有效预防复发的重要措施之一。结合术后患者的恢复状况综合分析，我们常采用术后6天即行常规化疗。方法为：5-Fu0.5g/日、艾恒0.2g/日连用5天，同奥0.2g1次，1个月、3个月、半年、1年重复，持续3年。近年来用于直肠癌的化疗新药不断出现，其中开朴拓、奥沙利铂及希罗达已引起临床上的广泛关注。开朴拓是特异性DNA拓朴异构酶的抑制剂，通过与拓朴异构酶和DNA形成复合体稳定结合，特异性抑制DNA重连步骤，引起DNA单链断裂，使DNA产生不可逆损伤。奥沙利铂是第三代铂类抗癌药，可引起链内和链间DNA交叉连接，抑制DNA作用更强。希罗达是一种新型口服氟嘧啶单氨酸，是5-Fu的前体，采用手术后口服的方式应用，更方便患者。? 围手术期与患者及亲属的良好沟通：直肠癌中，