冠心病在老年患者中危险因素及治疗进展.doc

冠心病在老年患者中危险因素及治疗进展老年人冠心病（CAD）的治疗随认识的加深而改变 目前大部分老年CAD患者都是由内科医师诊治，由于一部分医师知识更新滞后，在诊断和治疗上存在不少问题。例如，我们不能简单依赖患者主诉有胸闷、胸痛、背痛就轻易作出CAD的诊断。论断CAD必需具备有心肌缺血的客观依据，另外还要了解患者存在哪些动脉粥样硬化的危险因素，然后作出诊断。又如动脉粥样硬化导致冠状动脉（冠脉）的局限性狭窄或舒缩功能障碍，冠脉血流量减少，不能满足心脏负荷增加时心肌对氧的需求而产生心绞痛。对这类患者的治疗，目前很多医师片面强调冠脉管腔的局部变化，认为消除或扩大狭窄的管腔，是治疗CAD的最佳方法。因此，有效地使用我国有限的医疗资源和合理支出医疗费用，必须很好地掌握有创性治疗指征，而不是冠脉造影发现有血管局限性狭窄一概作PTCA或搭桥术。动脉粥样硬化病变在冠状动脉是多发的，除有明显的狭窄病变外，冠脉造影正常的血管段都可能存在新鲜或轻微但不稳定的病变。新的临床心脏事件不一定由原来的病变重新活动，而上述的小斑块可无症状却有潜在破裂或增大的危险，是发生不稳定性心绞痛和AMI的基本血管病变。故对老年人CAD的治疗认识须改变，首先是症状治疗（控制心绞痛和提高生活质量）。很多药物能改善症状提高生活质量，狭窄严重经充分的药物治疗不能控制症状或影响预后的病变，应行介入治疗或手术搭桥，同样重要。目前被忽视的是控制粥样病变的治疗（使狭窄病变消退，变不稳定斑块为稳定性斑块，防止新的狭窄病变形成，达到预防发生稳定心绞痛或心梗）。老年人CAD患者要根据其病变、并发症和危险因素等差异，治疗应个体化。 老年人CAD用药问题 老年人往往患有多种疾病，且器官生理功能随着年龄逐渐老年化而下降，药物不良反应率显著增加，因此老年人给予药物治疗应特别注意。老年人的药物代谢、肾功能、肝血流及线粒体活动性均减退，因而药物敏感性增强。老年人窦房结细胞减少及房室结功能失常对钙拮抗剂及β-肾上腺素能阻滞剂较为敏感。老年人压力受体对应性减退，用利尿剂、血管扩张剂、特别硝酸甘油等更易发生位置性低血压。老年人体液及净重常减少，用新脂性β阻滞剂时，其效应将加强。总之，因为生理及功能特点，老年人用药时应考虑该药的正负两方面的影响，一般说大多数心脏药物是安全的，老年人也能耐受。为了防止发生意外，老年人用药剂量应小些，同时要严密观察效应，必要时应该测血液中的药物浓度。以便根据病情及时调整药物剂量。老年人常联合用药，应考虑药物的联合效应。 危险因素 老年人CAD是多种危险因素引起的疾病，控制危险因素可控制病变进展改善预后，包括血脂调节、降血压、治疗糖尿病、戒烟、控制体重、改变饮食习惯等。为了减轻老年人CAD的严重性，控制CAD的危险因素在老年人更为重要。80年代中期以来，世界各国一些医学中心进行了长期实验性研究，指出要降低老年人CAD的病死率和病废率，最理想的措施之一是要控制老年人的收缩和舒张高血压。老年人收缩期高血压， 是发生脑血管病的首要危险因素，也是老年人发生死亡和并发症的常见原因，此与大血管中发生胶原沉着、弹纤维消失及血管内膜增厚导致其顺应性减退有关。如能积极控制患者的高血压，AMI可降低27%，CAD可降低33%。老年人平日活动少，常静坐，同时对痛常不敏感，故“无痛缺血”（Silent lschemia）发生率较非老年人高，老年人AMI误诊原因与老年AMI不典型者多，无痛型多，并发症多有关，并提出对可疑病例可先按AMI处理，严防早期心脏猝死发生。糖尿病和高血压并存常是心脏机械并发症（如心脏破裂）的重要原因。 老年CAD的介入性治疗现状 CAD介入治疗的适应证，对于不稳定型心绞痛患者，其粥样硬化斑块多属复杂型斑块，由较多的溃疡和血栓形成，且常并存冠状动脉痉挛。对这类患者首先应经过系统、强化的内科药物治疗后，如果心绞痛仍不能控制，可根据冠状动脉造影显示的病变特点，酌情考虑介入性治疗，对于那些心功能好的稳定性劳力型心绞痛患者，单支冠状动脉近段，单发的、局限性、非钙化性、同心性狭窄且又不累及重要分支的病变是PECA最理想的适应证；AMI的发病早期（6小时之内）如果进行积极的冠状动脉再通治疗（PECA或灌注治疗），可以挽救缺血心肌、缩小心肌梗死面积，大大降低病死率及发生严重机械并发症。AMI对于发生心源性休克、左心衰竭者首选急诊PECA，明显降低AMI病死率。 老年人AMI溶栓治疗现状 现已证明AMI患者88%~90%冠状动脉内有新鲜血栓，故溶栓疗法有很大的临床意义，临床上溶栓治疗有三种方法：①药物静脉溶栓；②药物冠状动脉内溶栓；③超声波冠状动脉内溶栓。据统计，近来老年人AMI有逐年递增趋势，且院内近期病死率较高。经溶栓后的AMI老年存活者虽明显