冠状动脉搭桥患者术后护理.doc

冠状动脉搭桥患者术后护理doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.117 临床资料 2002年3月～2008年7月施行冠状动脉搭桥(CABG)76例，男60例，女16例；年龄44～84岁，平均62岁。术前均行冠脉造影证实冠脉狭窄：单支病变11例，双支病变26例，三支病变39例。其中冠脉狭窄75%～90%者29支，狭窄91%～95%者126支，狭窄96%以上者25支。合并高血压者46例，糖尿病者28例。均为不停跳非体外循环下CABG，同时瓣 膜置换4例。 术后护理 呼吸系统监测：CABG术后常规机械通气，注意适时调整呼吸模式，调节呼吸机参数，保证氧运输，偿还氧债，SPO2＞95%。避免人机对抗。经常检查插管深度，成人插管深度为20～24cm，防止气管插管脱出或插入一侧主支气管，前者是致命的，后者可导致单肺通气；检查气囊压力避免气囊压力过大损伤气管黏膜，一般18～25cmH2O，过小可导致漏气影响机械通气效果。检查呼吸机管路连接情况，及时清除管路积水以减少呼吸机误触发及呼吸机相关肺炎(VAP)的发生率，强调排痰，根据病人痰量多少随时吸痰，如果痰液黏稠，可以间断雾化或持续雾化，吸痰时动作要轻柔，每次吸痰要在20秒内完成，同时注意SPO2变化，吸痰前后各给予纯氧1～2分钟。麻醉初醒至拔管前，一些病人往往出现躁动不安，此时需要护士耐心细致安抚病人，消除病人恐惧心理，鼓励病人积极配合，尽早咳痰。当病人神志清醒，肌力恢复，咳痰有力，呼吸动力学及血液动力学稳定，呼吸机支持条件不高；引流通畅，引流量不多时，尽早脱机拔管，以减少VAP及其他并发症的发生。一般术后4～6小时即可拔管，也有1例因为术后清醒程度不够，咳痰无力而推迟至术后14小时脱机拔管者，排痰更为重要。拔管后床头抬高30°～45°，面罩吸氧，氧流量5～8L/分。叩背，鼓励咳痰，要求患者间断深呼吸以利肺复张，盐酸氨溴索30mg每日3～4次超声雾化，稀化痰液以利咳出。根据SPO2及血气分析结果，一般1～3小时后即可改为双鼻导管吸氧，氧流量3～5L/分，维持SPO2＞95%。 血液动力学监测：常规桡动脉置管连续监测有创动脉血压。可以使用血管活性药物维持血压在术前水平，防止血压过高增加心脏后负荷，增加心脏做功，增加搭桥缝合处渗血。血压过低影响重要脏器灌注。要注意的是，如果血压偏低，不能简单给予血管活性药物，首先一定要协助医生查明原因，是容量不足负荷的问题还是心功能不全。此时可以通过测量中心静脉压(CVP)，做容量负荷实验初步鉴别：10分钟内输入液体150ml，如果CVP无变化，原来窦过数的心率下降了5～10次/分，提示血容量不足，可以补液；若CVP上升，血压无变化，提示有低心排，一定要结合其他指标明确低心排原因，特别是有无心包填塞，而后者往往可以危及生命且需要再次开胸手术解决，此时需要做心电图看有否低电压，做心脏及纵隔超声取得影像学资料。本组2例患者，分别在术后4小时及6小时出现心包填塞症状，二次开胸证实为吻合口渗血导致填塞，清除积血块，充分引流后返回ICU。为防止冠脉痉挛，保障术后冠脉灌注，可以给予硝酸甘油0.3～0.8μg/(kg)持续泵入。维持心率70～100次/分，心脏有充分的舒张时间，对保证冠脉灌注是有利的。室性心律失常首选利多卡因，其次为胺碘酮；房颤伴室率快者给胺碘酮，方法：首先150mg在10分钟内静注，然后以1mg/分持续泵入6小时，再以0.5mg/分持续泵入18小时。 引流管的观察：CABG术后常规放置心包、纵隔及胸腔引流管。经常捏挤引流管，严密观察引流液的量和性质。若引流液200ml/小时，持续2～4小时；或12小时内1500ml；或突然增加300ml以上，必须立即通知医生，需要二次开胸处理。如果引流管通畅，引流液颜色浅淡，4～6小时引流液40ml以内，生命体征平稳，观察4小时后可以拔除引流管。 术后疼痛及镇静的护理：CABG患者大多术后疼痛并不明显，一般不需要强镇痛药；部分疼痛明显者，可以给予口服镇痛药。由于对手术和ICU的恐惧，部分病人在不同程度上存在焦虑，护士应该对患者热情照顾，体贴入微，帮助病人树立信心，可以起到十分重要的作用。 术后营养的护理：术后病人一般食欲较差，初期由于液体管理，不能摄入太多液体：在保证重要脏器灌注的前提下，尽量不要正平衡。提倡摄入高蛋白营养物质。鼓励进食鱼、精肉等。 下肢的护理：CABG需要取下肢大隐静脉。术后常规包扎即可。为防止下肢深静脉血栓形成(DVP)，发生肺栓塞(PE)等并发症，在病人清醒前，由护士帮助病人做被动肢体运动，1～2次/小时，每次10分钟。 抗凝治疗的护理：CABG术后一般需要常规抗凝。在引流液40ml/小时，持续2～3小