创伤性休克围麻醉期处理.doc

创伤性休克围麻醉期处理资料与方法 2000～2006年收治创伤性中、重度休克病82例，男57例，女25例，年龄8～72岁，脾破裂11例，肝破裂5例，胸部刀伤合并肺损伤3例，开放性骨折23例，全身多处伤14例，异位妊娠18例，上消化道出血8例。均有烦躁不安或意识模糊，口唇苍白发绀，皮肤苍白发冷，心率110次/分，脉搏摸不清，收缩压小于90mmHg，呼吸急促25次/分。 术前处理：适当的术前准备，积极进行抗休克治疗，增加呼吸循环的代偿能力，是休克病人麻醉手术成功的关键因素之一。尽快开放2个以上静脉通道，穿刺困难者急行静脉切开置管。大出血者宜在抗休克的同时予以麻醉手术，根据出血情况快速补充血容量，积极联系血源，交叉配血，留置尿管，血压低于80mmHg时加用多巴胺等药维持血压，以保证重要脏器血供。 麻醉方法：选择原则应从病情、手术性质、麻醉的优缺点、具体条件与个人技术水平等全面考虑。休克经过术前准备，入室常规监测血压、心电图、SPO2。收缩压90mmHg，脉压30mmHg，心率110次/分左右，组织血流灌注尚好，可选用连续硬膜外阻滞，小量分次用药，同时快速补充血容量。本组25例选用连续硬膜外阻滞，结果镇痛和肌松较满意，75%的病人血压稳定。本组57例选用气管内插管全麻，诱导：氯胺酮加维库溴铵16例，咪唑安定加芬太尼加维库溴铵41例，行快速气管插管。以丙泊酚、芬太尼或氯胺酮，维库溴铵或阿曲库铵静滴维持麻醉，根据手术需求及维持生命体征的变化，调整麻醉深浅，原则上维持较浅的麻醉水平。对术后苏醒延迟病人可选用新斯的明1～2mg加阿托品0.5mg静注，必要时可用纳洛酮0.4～0.8mg，佳苏伦100～200mg静注。术毕大部分带气管导管送ICU待苏醒。 术中管理：补液速度和输入量需根据病人反应，末梢循环情况，尿量，静脉充盈度，血压，脉搏等指标决定，一旦上述指标好转，即可减慢速度和入量。当收缩压80mmHg，脉压小，尿量0.5mg/(kg)，提示肝、肾、胃肠道等生命器官血流灌注不足，出血量已超过20%以上，除快速补晶、胶体外，应及时补充全血，可考虑用多巴胺加间羟胺维持血压在一定范围内。充分供氧，严密监测血压、心电、SPO2、尿量等，视病情变化，及时处理。 结 果 本组82例，1例因肝脏粉碎性破裂，无法修补死亡，1例肝破裂第1次手术修补不彻底，于二次手术后导致低蛋白血症死亡。 25例连续硬膜外阻滞有6例血压下降明显，应用多巴胺加间羟胺维持血压在一定范围内。57例全麻有11例术中血压低，应用升压药维持血压。 讨 论 休克病人手术麻醉是在休克状态下实施，麻醉风险大，更应重视麻醉前、麻醉中、麻醉后的操作规范。麻醉的选择视创伤的部位、休克的程度而定，全麻对循环功能影响小，且能保持呼吸道的通畅，便于充分给氧，镇痛完全，适合完成复杂手术，可作为中、重度休克病人的首选。大多数吸入和静脉全麻药均可抑制循环功能，应避免选用对循环影响大的全麻药。而咪唑安定、氯胺酮、芬太尼对血液动力学无明显影响，可选择全麻的诱导和维持，再配用适当的肌松药，维持在浅麻醉状态，避免了对循环功能的抑制。休克病人选择连续硬膜外阻滞要慎重，因椎管内麻醉对病人的循环影响大，术中管理不当可加重休克。 有关升压药的使用，创伤出血性休克病人，原则上少用或不用，因为术中应用升压药多在血压突然下降时应急之需，一般情况下应慎重使用。术中严密监测生命体征的变化，合理进行扩容治疗，维持有效循环血量，合理应用升压药，使血压维持在一定的范围内，保证重要脏器和微循环灌注，改善组织氧供平衡，有助于创伤出血性休克的恢复。 1