医源性胆管损伤预防及处理(附19例报告).doc

医源性胆管损伤预防及处理(附19例报告)在腹部外科手术中胆管损伤屡有发生，主要原因为胆囊切除术，文献报道为78．6%~80．0％[1]，若处理不当可造成严重的后果。我们收集本院1987年8月~2005年8月发生的19例胆管损伤病例，做一回顾性分析，探讨胆管损伤的原因与预防措施。现报告如下。 资料与方法 一般资料：本组19例中，男6例，女13例，年龄13~78岁。其中本院手术15例，外院转入4例。14例为胆囊切除术时发生损伤，5例为胆总管探查或再次胆道手术时发生。左右肝管或胆总管壁破损11例，胆总管横断伤5例，胆总管单纯结扎1例，胆总管末端穿孔2例。术中发现损伤13例，对术中发现的肝管或胆总管壁破损，均进行了胆总管探查，放置支撑引流，效果良好；对术中发现的胆总管横断伤，分别进行了端端吻合或胆肠吻合。二次手术6例，3例为术后急诊手术。死亡1例；因二次手术后，再次胆管狭窄、黄疸，患者年龄大，体质差，家属拒绝再手术，放弃治疗。 典型病例如下：例1：女，13岁，急性结石性胆囊炎，行胆囊切除术。术中因炎症水肿，解剖结构不易辨认，于是结扎处理了较细的“胆囊管”。术后出现腹痛，发现腹腔引流液为黄色胆汁，送来我院。24小时后急诊行二次手术，见胆总管较细，被横断损伤，两断端相距约2cm，手术将近端成形后行胆肠吻合，术后恢复顺利。随访3年，效果良好。 例2：女，42岁，行胆囊切除术，因胆总管较细，术中又过度牵拉，将胆总管误认为胆囊管而结扎切断，术中即时发现而行端端吻合，另留置T管长壁支撑。术后2个月夹管时出现胆道感染，术后3个月经T管造影，造影剂顺利进入肠道而拔T管。拔管后10周出现高热、黄染，逐渐大便呈陶土色，考虑吻合口狭窄，二次行胆肠吻合术，痊愈出院。随访2年，效果好。 例3:男，59岁。梗阻性黄疸，行胆总管探查，手术医师为低年资主治医师。用金属探条试探远端时不通，反复试探后，用力通过，胆道注水后，发现腹膜局部水肿，解剖见胆总管末端穿孔，胰头癌造成胆总管远端梗阻，后行姑息手术，黄疸消退。 讨 论 胆管损伤的原因：①慢性萎缩性胆囊炎，根据我们的经验，这是造成胆道医源性损伤的主要原因。由于胆囊壁纤维化增生，胆囊与胆管粘连致密，分离时困难，最易造成胆道撕裂等损伤。本组有7例肝管损伤和3例胆总管壁损伤原因就在于此。②急性炎症期病例。胆囊壁水肿，游离胆囊时并不难，但由于创面渗血多，加之局部水肿，Calot三角结构不清，易于造成损伤。本组中例1在解剖不清的情况下，未暴露出三管结构，将胆总管误认为胆囊管而进行结扎切断，造成了损伤。③主观因素。有些病例解剖结构清晰，手术医师盲目自信，在提起胆囊时牵拉过度，使胆总管的走行方向人为地发生了改变而将胆总管误认为胆囊管结扎切断。这种情况我们易于发生在体型消瘦，胆总管也比较细的病例。本组中例2就是如此。这在临床中并不少见，为了追求切口小和手术时间短，造成了不必要的损伤。④在胆总管探查时，对胆总管的走行不熟悉，缺乏胆道探查的经验，用力不当，或是方向偏差，造成损伤。有些是因为对梗阻的原因没有弄清楚，图侥幸，进行反复或强行试探。本组例3发生了胆总管末端穿孔，还有1例在进行胆总管探查时发生了右肝管损伤。 胆管损伤的处理：强调胆管损伤后应即时处理，有效地完成胆道的修复与重建[2,3]，一旦发现损伤，就要有足够的耐心进行操作，一次处理成功，避免草率结束手术。术中及时修复的效果最好[4]。我们对未发生横断的左右肝管损伤、胆总管壁破损，立即进行了胆总管探查及局部进行修补并留置引流管做支撑，效果较好。置管时间根据损伤程度和胆管的血运情况等决定。对胆总管横断损伤，根据情况可进行端端吻合或胆肠吻合。本组例3胆总管横断伤，因胆管细，过度分离影响血运，术中端端吻合后，3个月拔除T管，出现了胆管狭窄，二次做了胆肠吻合而愈。我们认为，术中吻合若有张力；或可能有血运障碍，端端吻合不可靠时，应行胆肠吻合效果可靠，不可勉强行端端吻合。彭氏等认为胆管与空肠的Roux-en-Y吻合术是一种较为理想的手术方式[5]。 胆管损伤的预防：①在Calot区进行任何操作前，首先辨认局部的解剖结构至关重要。对胆管结构进行仔细地观察，获得“第一印象”，以便在分离时心中有数。②手术操作过程中，时刻要注意或想到保护胆管，预防损伤。在处理胆囊动脉及胆囊管时，尽可能地显露清楚各管的解剖关系，走行方向，再进行处理。我们强调在松弛状态下处理胆囊管，这点对于防止误扎很重要。对于解剖不清楚时，可逆行切除或部分切除胆囊后，再仔细解剖。③在进行三角区解剖时，采用钝性分离，尽量避免使用锐性或电刀、电凝。④在小切口术中，发现解剖不清或出血等异常时，应果断地延长切口，以避免因显露欠佳而造成损伤，不要勉强追求切口小。⑤对于胆总管结石，不必强取。