医源性胆道损伤22例诊疗体会.doc

医源性胆道损伤22例诊疗体会医源性胆道损伤是由于手术造成的胆道损伤。一旦发生，如果处理不当，可引起严重后果。笔者从1994年8月 ~2005年11月先后处理医源性胆道损伤22例，报告如下。 资料与方法 一般资料：本组男1 3例，女9例，年龄26~77岁，平均48.3岁。 原发病与损伤部位：慢性胆囊炎胆囊结石1 0例，急性化脓性胆囊炎胆囊颈部结石嵌顿6例，胆总管结石6例，其中3例伴化脓性梗阻性胆管炎。损伤部位：胆总管14例，肝总管5例，副肝管2例，肝总管胆总管1例。管壁部分损伤1 3例，胆总管横断伤5例，结扎胆管3例，肝总管胆总管坏死1例。 诊断方法：术中及时发现9例，术后发现13例，术后出现程度不同的黄疸9例。胆漏10例，其中4例经腹腔引流管引出胆汁；6例出现急性腹膜炎、腹水，经腹穿证实为黄色胆汁样液体。B超诊断肝内胆管扩张，肝外胆管中断3例。经T管造影诊断副肝管损伤2例。 手术方法与结果：术中发现9例，其中6例行胆管修补置入T管，2例行胆管端端吻合术，1例胆管空肠Roux -吻合术。术后发现13例中，1例保持原引流管通畅，术后56天自愈。1例行剖腹探查，术中胆道造影示副肝管损伤，经胆总管置入T形管，腹腔放置引流管，术后19天治愈。2例因胆汁性腹膜炎，行胆管破口修补术，术后因感染性休克死亡。1例为胆囊切除术，术后1天腹腔引流管引出胆汁，再行胆管十二指肠吻合术，术后又并发胆漏，再行手术：拆除原吻合口，修补十二指肠破口，胆管残壁强行置入半管细T形管，术后再次出现胆漏，腹膜炎，又第4次进腹：见胆总管、肝总管压迫坏死，只能行左、右肝管置入引流管，术后经常发热、畏寒，后转院治疗。8例行胆管空肠Roux-y吻合术，治愈。 讨 论 胆管损伤的原因：①术者对胆道手术的风险性认识不足，思想上重视不够，术者过于自信，大胆，追求速度，粗暴操作。②麻醉不满意，腹肌不松弛，切口选择不当，造成术野显露不佳，盲目操作造成出血或误伤胆道。③术中对胆囊管、胆总管、肝总管、胆囊壶颈部关系未认清，过度牵拉或结扎所谓的“胆囊管”而损伤胆管。或者在胆总管下端取石或探查时，强行通过胆总管下端，使胆管壁撕裂，或穿透形成假道。④解剖因素，因胆道系统解剖复杂、变异大，术中操作稍有不慎，就可能伤及胆管。⑤病理因素，由于结石刺激，炎症反复发作，使胆囊三角区粘连，胆道关系难以辨认。Mirrizi综合征胆囊管与肝总管并行，胆囊颈或胆囊管与肝总管粘连，甚至胆囊与肝总管、胆总管形成内瘘，切除胆囊时，易误伤胆道。 医源性胆道损伤术中的早发现、早诊断、早处理[1]：医源性胆管损伤，关键在于手术中及时发现，采取适当的手术方法，以避免一系列并发症。其方法是:①胆囊切除后，先观察胆囊标本的完整性，Hartmann袋区有无另外开口，如有两个开口，意味着胆管损伤。其次是，用生理盐水冲洗术野后，用干净无菌纱布置于手术创面数分钟，然后观察纱布有无黄染。②手术进行不顺利，可行术中胆道造影，明确有无胆管损伤，并放置腹腔引流管，便于术后观察，千万不要存在侥幸心理。③怀疑胆总管下端损伤时，不要犹豫，立即行Kocher切口，将十二指肠与胰头掀起，用导尿管向胆总管下端注入生理盐水，观察有无水肿或渗漏。④术中及时处理，其方法是：胆管完全或部分横断，应在无张力下原位吻合，但须注意：a黏膜对黏膜缝合；b采用4-0可吸收线；c.选适宜的T管作支架引流，T管在正常胆管引出，长臂超过吻合口处，留置时间应3~4个月或更长，这样可防止吻合口瘢痕狭窄。术后行T管造影证实胆管通畅后3~6个月可考虑拔T管。胆管小裂口(1．5 cm，可不放支架管。 术后发现胆道损伤的处理：①有胆汁性腹膜炎者应防治休克，纠正水电解质紊乱。立即行剖腹探查术，术中根据腹腔污染情况，决定手术方式。若污染轻，局部条件可，病人耐受手术，行胆肠Roux-y吻合；若休克重，病情危重，可行腹腔冲洗外引流，以后再行胆管修复术。二期的胆道重进手术“首选胆管-空肠Roux-en-y吻合术，或胆管-空肠盆式吻合术，但吻合口要大，应有2.0cm以上。若为胆管误扎，若无胆道感染，先行抗生素等支持治疗，待B超提示肝外胆管扩张1．8cm以上时再行胆道重建，在早期胆管细，加上组织水肿，易造成吻合口狭窄。胆道损伤的预防[3]:①思想上重视，术者要认识到胆道手术是具有潜在风险性的手术，加深对胆管损伤严重性的认识。做好挑战困难的思想准备。②麻醉满意腹肌松弛，术野显露清楚，保证直视下操作，弄清楚胆囊三角的解剖结构，注意胆管血管解剖变异，对条索状或管状组织辨认清楚后再行处理；应用顺逆结合方法行胆囊切除是成熟的技术，术中认清胆囊管、肝总管、胆总管三者关系后，方可处理胆囊管；胆总管切开取石或胆道探查时，操作应轻柔，必要时行十二指肠Kocher切口