及咳嗽相关肺外疾病诊断及治疗.doc

及咳嗽相关肺外疾病诊断及治疗感染性咳嗽 由病毒感染或支原体感染引起的慢性咳嗽，胸部X线片无异常，不经治疗便可自愈。冬春季节常易感染，多见于中老年人，临床表现：刺激性干咳，呈陈发性，夜间加重，感冒、冷空气过敏、灰尘、刺激性气体、运动等诱发加重，日久可以自愈。诊断标准：①急性咳嗽或慢性咳嗽。②有上呼吸道感染史。③自身无百日咳病史而有百日咳病人接触史。④查体无明显阳性体征。⑤病原学检查怀疑有支原体感染者，可进行血体特异性LGM抗体检测。⑥胸部X线或CT检查正常。 治疗：①抗组织胺类药物、中枢性镇咳药可以缓解症状。如盐酸异丙嗪12.5mg，每日3次口服，酮替芬1mg，每日3次口服，或咳必清25mg，每日3次口服。②吸入疗法：可选用糖皮质激素，必可酮、喘乐宁、溴化异丙托品必要时吸入。③对支原体感染者可用大环内酯类药物，如红霉素0.5g，氢化可的松50mg加入5%葡萄糖注射液500ml静滴，每日1次，连用7天后改口服红霉素片0.25g，每天3次口服，连服3周，或阿奇霉素0.5g静滴，每日1次连续5天，后改为口服0.5g，每日1次连服7天。④病毒感染患者可以反复感染，咳嗽有一定的节律性，即感染-咳嗽-好转，再感染-咳嗽-好转。治疗可正值再感染时给予抗病毒药物、抗生素，同时治疗，主张足疗程足量治疗。一般选用利巴韦林0.5~0.8g静滴每日1次，或阿昔洛韦0.5g加入5%葡萄糖注射液500ml静滴，每日1次连用5天。同时抗生素选用青毒素类(氨苄西林)，氨基苷类(阿米各星)，或喹诺酮类(左氧沙星)等，也可选用先锋Ⅲ代类抗生素。 鼻后滴流综合征 鼻后滴流综合征，患者常在发病前有上呼吸道感染病史，如感冒除咳嗽、咳痰以外，还有鼻塞、流涕、打喷嚏，咽庠不适或鼻痒。频繁咳嗽，咽部有异物感。诊断无特异性，应先排除其他原因的长期咳嗽，包括过敏性鼻炎、感染性鼻炎、大量分泌物渗出所致。诊断标准：①发作性咳嗽。②鼻后滴流和咽后壁黏膜附着感。③鼻窦炎、鼻息肉、慢性咽炎病吏。④检查发现咽后壁有黏膜附着。治疗：①针对性治疗。②抗组织胺剂如盐酸伪麻黄碱，马来酸氧苯那敏。③抗生素应用对革兰阳性、革兰阴性和厌氧菌有效的药物。④糖皮质激素。效不佳时可转五官科负压吸引、穿刺、手术等。 返流性食管炎 反流性食管炎是指胃内容物反流到食管所致的疾病。是慢性咳嗽的主要原因之一。临床表现和持续时间与其他原因所致的慢性咳嗽相比无特殊异常。因此常被忽略。临床诊断：①发作性或持续性咳嗽，以呛咳为主要特点，夜间加重，伴胃部灼热感，反酸、胸骨后烧灼，胸骨后疼痛上腹部不适，饱胀感，消化不良等消化道症状。②上消化道造影，资料表明胃镜或食管24小时pH监测是一项最重要、最敏感的诊断措施。但是对于胃食管性反流所致咳嗽，上消化道钡透是最常用且惟一有效的方法。治疗：抗反流治疗：①改变饮食及生活方式，体位、运动减肥。②胃肠动力药物，多溶力酮10mg每日3次口服。抗酸治疗：此类药物要长期使用以获得最佳疗效。质子泵抑制剂，如奥美拉唑20mg，每日2次或雷尼替丁0.15g，每日2次口服，一般要治疗4～6周方显疗效。 血管紧张素转换酶抑制剂导致咳嗽 血管紧张素转换酶抑制(ACEI)，通过抑制循环及组织中的肾素――血管紧张素系统，减少末梢释放去甲肾上腺素，减少外周阻力，有效治疗高血压，治疗充血性心力衰竭，预防心梗发生，功效不可低估。但是ACEI类的不良反应以咳嗽最为常见。由ACEI引起咳嗽主要临床表现为阵发性咳嗽、干咳为主，多在服药1周左右出现咳嗽，伴有咽部发干、咽痒、异物感，夜间加重，严重者影响睡眠、气梗和呕吐，甚至尿失禁，临床查体及X线胸片无异常发现。诊断：①有高血压病吏，有服AECI类药物史。②夜间咳嗽明显。③无临床阳性体征，X线胸片无异常。④停药后1～2周咳嗽消失。治疗：根据笔者多年临床观察，对约40%患者，服ACEI类药物引起咳嗽，咳嗽较轻的不停药，调整剂量继续服4～5周后自然好转，对一些咳嗽伴随症状较严重者改换其他降压药，停药后1～2周咳嗽自行好转，特殊情况可用溴乙新、异丙嗪、舒喘灵等可解除咳嗽。 讨 论 咳嗽是呼吸系统的保护性反应，清除呼吸道异物。咳嗽多被诊断为急性支气管炎、慢性支气管炎等常见病，其中很多因诊断不当，经过多种抗生素长期治疗，经久不愈，造成医药资源浪费，病人身心痛苦。随着循征医学的迅猛发展，使诊疗工作水平提高，从而更需要临床工作者在诊疗过程中认真、仔细诊断，谨慎全面思考，特别重视病史的采集，细致查体，根据病史、症状、体征特点选择相关的检查，开阔思路明确诊断，合理用药，才能使患者真正获益。 1