后腹腔镜在泌尿外科手术52例体会.doc

后腹腔镜在泌尿外科手术52例体会摘 要 目的:研究后腹腔镜在泌尿外科手术中应用的临床优势。方法:采用经腹腔镜肾盂、输尿管结石切开取石21例,肾切除术8例,肾囊肿去顶术20例,肾上腺嗜铬细胞瘤切除3例。结果:全部患者均手术成功,时间35～135分钟,平均90分钟,术中出血20～80ml,平均35ml,术中病人生命体征平稳,术后1～3天即下床活动,3～8天出院。结论:对相关泌尿外科疾病只要做好充分术前准备,后腹腔镜手术安全,创伤小、出血少、恢复快,在泌尿外科应用前景广阔。? 关键词 后腹腔镜手术 泌尿外科? 资料与方法? 2006年6月～2008年6月患者52例,男29例,女23例;年龄18～70岁,平均50?7岁。后腹腔镜肾盂、输尿管取石术21例(男13例,女8例);后腹腔镜肾切除术8例(男5例,女3例;肾盂癌1例,肾细胞癌1例,肾错构瘤1 例,无功能萎缩肾1例,肾积水4例);后腹腔镜肾囊肿去顶术20例(男12例,女8例;右侧10例,左侧9例,双侧1例);后腹腔镜右侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除3例。? 手术方法:全部采用全麻插管,取健侧卧位。于腋后线12肋下作1?0cm横切口至皮下,垂直穿刺10 mmTrocar,当有落空感后退出管芯,经套管置入自制水囊,囊内注400～500ml,扩张5分钟后放水拔除水囊。接入CO?2气腹机,气腹压力为1?5kPa,插入观察镜辨清腹膜返折和腰大肌,监视下分别于腋前线肋弓下缘穿刺5mm Trocar、腋中线髂脊上两横指穿刺10mm Trocar进入腹膜后间隙,将观察镜及气腹机转至腋中线通道,腋前线、腋中线上的两个Trocar作为操作通道。手术要点:①肾盂切开取石术:切开Gerota’s筋膜,沿腰大肌前缘向下分离找到输尿管,并游离至肾盂,以内藏式小尖刀切开肾盂,取出结石。若结石上移至扩张的肾盂肾盏,则退出腋后线Trocar,以弯取石钳经此口进入肾盏,取出结石1放置F 7内支架管,5-0可吸收线间断缝合肾盂,放置引流管,结石装入标本袋中取出。②输尿管切开取石术:根据结石定位片于适当位置纵行切开Gerota’s筋膜,沿腰大肌前缘向下分离找到输尿管,并游离到结石部位,以内藏式小尖刀于结石上端纵行切开输尿管,取出结石,放置F 7内支架管,以5-0可吸收线间断缝合输尿管切口2～3针或不缝合输尿管切口,放置引流管。③肾上腺囊肿去顶术:游离暴露肾上极,于肾上极内上方找到肾上腺囊肿,紧贴肾上腺剪除囊壁,放置引流管。④肾上腺嗜铬细胞瘤切除术:切开Gerota’s筋膜,沿肾脂肪囊外游离至膈面,再转向内下游离脂肪囊,找到肿瘤,钛夹处理血管,沿瘤体边缘切下肿瘤,保留正常肾上腺组织,将肿瘤装入标本袋,扩大腋后线切口至3cm,取出标本。⑤肾盂输尿管成形术:切开Gerota’s筋膜,沿腰大肌前缘向下分离找到输尿管,并游离到肾盂,剪除狭窄段,离断肾盂输尿管,放置F7内支架管,5-0可吸收线间断吻合肾盂输尿管,放置引流管。⑥肾囊肿去顶术:切开Gerota’s筋膜及肾周脂肪,游离出囊肿,距肾实质5mm切除囊壁,吸尽囊液,放置引流管。⑦肾切除术:切开Gerota’s筋膜及肾周脂肪,完全游离出肾脏至肾蒂,于背侧游离出肾动静脉,钛夹处理,近端至少留3枚钛夹,先动脉、后静脉,再游离肾盂输尿管,上钛夹,切断输尿管,切除肾脏,扩大切口至5～7cm,取出标本,放置引流管。⑧肾癌根治术:切开Gerota’s筋膜,沿肾脂肪囊外游离至肾蒂,保留该侧肾上腺,于背侧游离出肾动静脉,钛夹处理,先动脉,后静脉。再游离肾盂输尿管,上钛夹,切断输尿管,切除肾脏,扩大切口至5cm,取出标本,放置引流管。⑨肾盂癌根治术:计划同肾切除处理完肾血管后游离肾盂输尿管不切断,再于下腹部作切口,部分切除膀胱,游离输尿管,连同肾脏取出,但该例因肾脏巨大,游离困难,而中转开放手术。? 结 果? 52例全部手术成功,时间35～135分钟,平均90分钟;术中出血20～80ml,平均35ml;术后1～3天下床活动。肾盂输尿管结石手术21例,术后漏尿3例,经引流5～7天停止,术后8～10天拔除腹腔引流管。术后住院5～11天,双J 管术后1个月以后拔除,21例随访1～12个月,有1 例肾盂结石取石后肾下盏结石残余,B超、IVU检查无切开处狭窄、肾积水。肾切除病例恢复良好,术后住院5～12天,肾功能正常。随访2个月～4年,1例肾错构瘤病例术后1年出现高尿酸血症,肾功能异常,余健肾功能正常。肾囊肿手术时间平均30分钟,腹腔引流管术后48小时拔除,住院2～5天出院,术后随访6个月以上囊肿无复发,症状消失。肾上腺嗜铬细胞瘤1例术后血压恢复正常。本组随访2个月～4年无腹腔感染和粘连。? 讨 论? 1990年Clayman等首次报道经腹腔途径腹腔镜肾切除术。通常的