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复杂性阑尾腹腔镜下治疗体会[摘要] 目的 探讨复杂性阑尾腹腔镜下切除手术技巧。方法 回顾性分析30例复杂性阑尾腹腔镜切除术的病例资料。结果 全组均顺利完成腔镜切除术，无中转开腹，术后无肠瘘、腹腔脓肿等并发症的发生。结论 复杂性阑尾腹腔镜切除是安全、有效的，不增加手术并发症。 [关键词] 腹腔镜； 复杂性阑尾； 阑尾切除术 [中图分类号] R656.8[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-11-081-01 腹腔镜阑尾切除术具有住院时间短、切口小、恢复快、引流效果好、肠粘连几率小等优点，临床应用越来越广[1]。但对于复杂性阑尾(穿孔性、坏疽性阑尾炎及阑尾周围脓肿)来讲，行腹腔镜切除术较为困难。本院在2008年1月-2010年12月共处理困难腹腔镜阑尾切除术30例，均取得满意的效果。现报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组30例，其中男12例，女18例。年龄15-82岁，平均45岁。急性化脓性阑尾炎16例，坏疽性阑尾炎9例，并发穿孔4例，阑尾周围脓肿5例。急诊手术29例，1例择期手术，无中转开腹。术中放置引流管15例，引流时间1-3d，平均40h。 1.2 手术方法 术中采用3孔法，先找到结肠带，尽量分离阑尾周围粘连，完整显露阑尾及阑尾系膜。先剪开盲肠右侧后腹膜，无损伤钳提起盲肠后用电凝棒钝性剥离，游离回盲部。粘连严重或穿孔形成脓肿者，以超声刀于正常部位切断大网膜，使回盲?区充分游离。应用钝性剥离法处理阑尾系膜操作中尽量靠近阑尾。这样在出血情况下用双极电凝止血，可远离肠壁避免灼伤。系膜处理确有困难的，可以打开阑尾浆肌层。一般情况下，阑尾肌层显露较浆膜层更为清楚。距离盲肠0.5cm处4号幕丝线结扎阑尾，残留阑尾黏膜予以双极电凝破坏。残端坏死无法辨认时无需强行分离，确认阑尾开口部位后，丝线缝扎后再行纤维蛋白封闭剂封堵。自右侧平脐孔取出标本取物袋，彻底冲洗腹腔后，放置引流管。术后常规抗感染治疗，肛门排气后予流质饮食，无明显引流液后拔除引流管。 2 结果 30例患者均在腹腔镜下完成阑尾切除术，无中转开腹。手术时间：30-130min，平均75min；术中出血量10-100ml，平均35ml；术后腹腔引流量0-70ml/d，平均40ml/d；术后住院3-7d，平均4.7d。全组病例术后均无肠瘘等并发症的发生，术后随访2个月-1年，未发现其他并发症发生。 3 讨论 腹腔镜阑尾切除术与传统开腹手术相比，具有诸多优点，但对于复杂性阑尾来讲，人们一直持谨慎态度。复杂性阑尾腹腔感染通常较重，炎症常导致阑尾系膜呈“冰冻样”结构及阑尾残端坏疽穿孔或局部呈炎性包块，从而使腹腔镜下手术失败，或转剖腹手术，但腹腔镜下术野清晰，止血彻底，腔内脓液得以彻底清除，从而减少了腹腔内感染及术后肠粘连的形成。 冰冻阑尾系膜炎症重组织脆，钛夹易夹碎阑尾组织，易造成系膜切割出血，而丝线结扎处理困难，盲目操作又可能出现难以控制的出血或伤及粘连的回肠或盲肠。使用超声刀[2]可缩短手术时间，术中出血少，视野清晰，较为安全，但费用较高，需夹闭组织，对于短厚系膜处理有时也不是特别方便。一定程度上双极电凝可以达到超声刀的效果并且费用低[3]。我们首先钝性剥离显露并提起阑尾尖端，紧贴阑尾分束电凝游离系膜。由于电钩电灼阑尾系膜对阑尾动脉止血效果相对较差，并且由于炎症粘连阑尾系膜短厚且与周围粘连重，直接电灼热传导可能导致肉眼难以分辨的周围组织损伤。我们紧贴阑尾应用双极电凝电灼处理系膜。双极电凝的特点是在两极间放电，从而达到电凝气化系膜组织并可靠止血，系膜组织干燥炭化变硬即可用剪刀剪开。电凝过程中无烟雾产生并且对周围组织损伤轻。即便出血电刀两极放在出血点两侧，不必夹闭即可用电弧止血。在点状出血处理更加方便，对短厚系膜不必完全夹闭电凝即可焦化系膜使其变薄以便处理。如果系膜过厚且与肠壁或血管粘连，我们用电凝棒钝性剥离系膜，只要操作轻柔，即便少量出血应用双极电凝也可很方便止血。 复杂阑尾残端通常炎症并不重，圈套器结扎或丝线结扎处理较钛夹夹闭可避免金属物存留腹腔。并且在处理残端黏膜电凝时可避免钛夹导电灼伤盲肠。对于处理困难病例，丝线缝合打结有时容易切割伤浆膜层，阑尾残端处理不满意。我们一般常用生理盐水、甲硝唑冲洗残端。行阑尾残端疏松缝扎后少量应用生物蛋白胶封堵，约1min凝固后再加量。这种方法的优点是可以快速、安全地完成腹腔镜阑尾切除手术，达到了标准腹腔镜阑尾切除手术的临床治疗效果。又避免了强行完成标准的腹腔镜阑尾切除手术可能导致的术中出血、肠管损伤，以及术后肠瘘的发生。腹膜炎渗出较重、创面渗液明显脓液较多者盆腔置引流管。 复杂阑尾腹腔镜切除确实有一定的困难，需要手术者有较好的经验与技术来完成。借助于