小儿先天性心脏病体外循环术后毛细血管渗漏综合征护理.docVIP

小儿先天性心脏病体外循环术后毛细血管渗漏综合征护理【摘要】 目的 总结小儿先天性心脏病体外循环术后发生毛细血管渗漏综合征（CLS）的相关危险因素、治疗及护理经验。方法 回顾性分析35例先天性心脏病体外循环术后发生CLS患儿的治疗、护理过程及效果。结果 术后并发CLS的发生率为5.26%。患儿经积极正确的治疗（提高血浆胶体渗透压、改善毛细血管通透性、保证组织供氧、保证重要脏器灌流等）后，5～8 d水肿消失，心率、血压、CVP正常，各项检验结果正常。结论 小儿先天性心脏病体外循环术后发生CLS后，应在手术前做好充分准备，尽量缩短体外循环时间和避免过低体温对患儿的不利影响，一旦发生CLS应及时采取治疗措施，提高心脏病患儿的术后存活率。? 【关键词】 小儿先天性心脏病； 体外循环术； 毛细血管渗漏综合征 ?? 毛细血管渗漏综合征（Capillary Leak syndrome, CLS）是先天性心脏病体外循环（Cardiopulmonary bypass, CPB）术后较为常见的一种并发症，临床上以全身皮肤和黏膜的进行性水肿、胸腔和腹腔大量渗液、少尿、低血压、低氧血症和低蛋白血症为特征，可累及多个脏器，特别是肺间质渗出易导致急性呼吸循环衰竭甚至死亡。2006年1月～2010年8月，笔者所在医院小儿先天性心脏病体外循环术后发生CLS 35例，经积极正确的治疗和精心护理，取得良好的临床效果，现报告如下。? 1 资料与方法? 1.1 一般资料 全组35例中男22例，女13例。年龄5个?月～?6岁，平均（48.26±30.52）个月。体重5.25～23 kg，平均（10.28±4.12） kg。均患复杂性先心病，手术均在低温体外循环下进行，全组患儿心脏畸形手术矫治满意。术毕返ICU时除5例有球结膜水肿外，其他患儿循环稳定，氧合指数及尿量亦在正常范围，引流液不多［＜4 ml/（kg#8226;h）］，中心静脉压（CVP）亦在正常范围内（6～12 mm Hg）。6～12 h后，35例患儿逐一出现：（1）皮肤、黏膜水肿进行性加重；（2）眼泪溢出增多并呈血浆样；（3）CVP在原基础上降低3～6 mm Hg；（4）循环极不稳定，需要增加较大剂量儿茶酚胺类药物及输入胶体来维持；（5）尿量减少［＜2 ml/（kg#8226;h）］，其中6例因肌酐进行性增高，无尿而进行腹膜透析治疗；（6）低氧血症，12例氧合指数＜200，3例≥200；（7）均有中至大量胸腹腔积液；（8）出现一过性室上性心动过速（＞160 次/min）10例；（9）13例患儿在循环不稳定的同时还伴有代谢性酸中毒及电解质紊乱。实验室检查：35例患儿血浆蛋白检测均降低，总蛋白＜5 mmol/L、白蛋白＜4 mmol/L。? 1.2 临床治疗 （1）首先排除其他原因所致的低心排血量综合征。（2）快速增加胶体入量，提高血浆胶体渗透压，改善毛细血管通透性。提高充盈压及CVP，待循环稳定后逐渐减少胶体入量并维持至渗漏减轻。（3）增加儿茶酚胺类药物用量（多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等），至循环稳定后逐渐减少用量。（4）提高机械吸入氧浓度，增加呼气末正压（PEEP）6～8 cm H?2O，维持PaO?2在100～150 mm Hg。（5）有胸腹腔积液时，及时抽出或放置引流管，并定时挤压。行床旁超声心动图检查，看是否有心包积液。（6）渗漏期间，需维持血浆总蛋白＞7 mmol/L、白蛋白＞5 mmol/L，血红蛋白120～?140 g/L?。（7）应用激素，地塞米松每天0.5～1.0 mg/kg静脉注射。? 2 结果? 经上述积极处理，本组患儿29例循环及内环境均在短时间内得到控制。胸腹腔渗漏平均5 d好转，皮肤、黏膜水肿平均5～8 d消失；呼吸机维持时间5～14 d，待患儿吸入氧浓度＜55%，PaO?2＞90 mm Hg时撤除呼吸机。尿量正常，各项检验结果正常，搬至病房，直至治愈出院。6例经积极治疗无效死亡。? 3 护理? 3.1 密切观察病情? 3.1.1 观察各项监护参数 本病发病机制系某种突发因素致使炎性介质释放，导致毛细血管内皮损伤，大量蛋白质和液体从血管内迅速渗漏到组织间隙中，引起组织间隙胶体渗透压升高间质水肿，全身性水肿、胸腹腔渗液、有效循环血量下降。同时肺内出现不同程度的渗出导致低氧血症，组织缺氧，加重细胞损伤，形成恶性循环导致多器官功能障碍综合征（MODS）而致休克。因此应持续有创动脉血压监测，严密观察收缩压、中心静脉压、血氧饱和度是否呈进行性下降;呼吸道阻力是否上升。本组收缩压下降20～30 mm Hg，CVP下降4～6 mm Hg，SpO?2由98%～100%下降至80%～90%，呼吸道阻力上升6～8 cm H?2O。经及时