小儿重症肺炎并呼衰及心衰诊治中几点体会.docVIP

小儿重症肺炎并呼衰及心衰诊治中几点体会例1：患者，女，5个月。以咳嗽流涕1天，喘憋4小时，以支气管炎收入院。查体：T 36℃，P 160次/分，R 60次/分，发育营养中等，烦躁不安，喘憋明显，面色口唇青紫，双侧瞳孔等大同圆，对光反射较迟钝，前囟平，两肺布满哮鸣音，P 160次/分，律整。腹胀，肝于右肋下3.5cm。结合血象、胸片等检查诊断：毛细支气管炎并心力衰竭。入院后经采用西地兰抗心衰，酚妥拉明与阿拉明减轻心脏负荷；吸氧；使用氨苄青霉素及头孢唑啉钠抗感染；输母血200ml；庆大霉素、α糜蛋白酶，地塞米松加生理盐水雾化吸入，以及使用肾上腺皮质激素等综合处理，咳喘、青紫略有减轻，不久因痰堵突然窒息后出现呼吸不规则，面色灰白，双肺湿?音。立即予以吸痰后，使用人工呼吸机，加用速尿每次2mg/kg加生理盐水10ml雾化吸入，每日2次，每次雾化吸入后立即吸痰，配合翻身，拍背等处理，继续上述综合治疗，呼吸渐规则，恢复自主呼吸后，停住呼吸机，病情逐渐好转，住院10天后痊愈出院。例2：患者，男，12个月，以咳嗽流涕4天，发热气促1天，以支气管肺炎、先天心收入院。既往有反复2次肺炎心衰史。查体：T 38.5℃，P 144次/分，R 44次/分，发育营养较差，口唇、面色稍青紫，剧咳时青紫加重，鼻扇，P 144次/分，心尖部可闻及Ⅲ～Ⅵ及收缩期杂音，两肺底可闻中小水泡音，上腹部稍胀，肝于右肋下4cm，质偏中，轻压痛，胸片示支气管肺炎，心影增大，彩色多普勒心脏检查示：室间隔缺损0.8cm，诊断：支气管肺炎并心衰，先心（室缺）。入院后立即吸氧，采用多巴酚丁胺静滴，地高辛片口服，每日维持治疗；氨苄青霉素及头孢唑啉钠抗感染等综合处理；经治12天肺炎痊愈。出院后继续地高辛维持治疗，经随访患儿1岁时行室缺修补术而愈。? 讨 论? 肺炎并呼衰诊治：在未开展血气分析的基层医院，只要根据呼衰临床表现如呼吸节律改变、瞳孔改变等来诊断肺炎呼衰。重症肺炎所致的呼衰一般以缺氧为主，严重时亦伴有CO2潴留，故治疗应以控制感染改善通气为原则。例1因痰堵而出现呼衰，在综合治疗基础上，使用了人工呼吸机及雾化吸入，配合翻身拍背以改善通气，其机理为：a.可抑制氯化钠中Cl进入气管上皮基膜的主动运转，减少细胞内Na+、Ga2+浓度引起支气管平滑肌松弛。b.可抑制因运动或抗原吸入后气道内肥大细胞释放介质。c.可减少感染所致神经末梢传入来自气道腔内的冲动。d.可使气道上皮释放具有扩张支气管作用的前列腺素。e.可使气道上皮细胞内水转移至支气管内，从而解除黏膜水肿并稀释痰液，改善通气功能。肺炎并心衰的诊治：当在肺炎病程中出现下列症状时应考虑合并心衰。a.突然出现烦躁不安，呼吸超过60次/分。b.心率突然超过180次/分心音低钝呈奔马律，颈静脉充盈，紫绀加重。c.肝脏迅速肿大或出现下肢及/或颜面部水肿，出现a和b项作为可疑心衰，经吸氧及应用镇静剂不见好转或出现c项者可诊断心衰。治疗主要是强心、利尿及扩张血管3者同时应用。例2肺炎心衰合并先心，对此慢性心衰用地高辛每日维持量，经过4个半衰期即可达负荷量而不良反应很小，这样既可治疗慢性心衰，又可减少毒性反应。? 合理使用激素：例1、2中均用了激素。激素可减轻感染中毒症状，缓解支气管痉挛，减轻黏膜水肿，抑制组织分解破坏等，在重症肺炎中使用激素原则：在有效支持疗法和使用足量有效抗生素的前提下，出现下列情况时可使用激素：a.中毒症状严重，如超高热、精神萎靡。b.顽固性不易纠正的心衰。c.感染中毒性休克。d.脑水肿及中毒性脑病。e.合并胸膜炎。f.重症喘憋性肺炎，支气管痉挛明显，分泌物增多。用药时间一般不超过1周，症状减轻即可停药。? 1