局部血肿形成在骨折早期愈合中临床意义.docVIP

局部血肿形成在骨折早期愈合中临床意义关键词 骨折 血肿 骨痂 血肿机化与骨痂形成生理 在骨折后的前2周中，血肿尚未机化，血肿内凝集的红细胞和纤维蛋白尚未被吞噬清除，新生的毛细血管尚未深人，因此，由骨外膜产生的成骨细胞不能进入或通过血肿，而只能沿着血肿外围向骨折线推进。在血肿机化前，骨折线两边增生的成骨细胞只能在它的外围会合，随着这种细胞的繁殖，形成骨痂环圈，从骨折两端向骨折线进发“会师”融合，将断骨“焊接”起来即血肿机化。机化后的血肿通过附近的骨膜代骨的诱导，逐渐变为软骨，软骨再钙化、骨化。 血肿、血肿机化对骨痂形成的意义 从骨折后局部病理生理变化，血肿病理生理变化、血肿机化与骨痂形成过程、骨折愈合机理的理论及临床资料分类对比分析可知，血肿在24小时内就能刺激骨膜增生肥厚、成骨细胞增生，并刺激其周围的纤维组织增主及毛细血管的增生，使原来不活动的成纤维细胞产生成骨能力，因此，修复不仅来自骨本身，而是其周围的软组织起关键作用。血肿对骨痂形成可归纳为以下几个意义：①骨折断端及其周围的软组织是在血肿这个适当的环境中被激活，使它们具有产生成骨细胞的能力；②血肿是骨痂形成的基础和前提，骨痂是通过血肿机化形成的；③血肿是骨折断端间隙充填材料，是成骨细胞向骨折线爬行的桥梁；④血肿机化是骨折愈合的重要过程，是软骨细胞分化的前提和新生骨的基础。 骨折原始血肿的意义 以往认为：骨折血肿只不过是跨过骨折裂隙的生物学桥梁，无确切的成骨生物学作用。而且血肿缺乏血液循环，属于坏死物质，阻挡新生血管肉芽组织向骨折区生长，影响骨折血管化进程，如血肿过大，常常影响骨折愈合。另一些研究认为血肿机化对骨折端有支架功能，提供抗应力保护，促进骨折初步稳定。还有些学者认为机化血肿能提供骨折生长网架的功能。而另一些学者认为这种网架功能对骨痂生长并不需要。 新近研究表明，骨折血肿在骨折部位能提供骨折修复的活力。Mizuno(1990年)进一步研究骨折血肿的生物学活力，他将骨折血肿移植到鼠的顶骨骨膜下，以及鼠的肌袋中，发现顶骨骨膜下和肌袋内均有新骨形成，证实了骨折血肿有成骨能力。但他们没有阐明骨折血肿的生物学物质基础及其机制。Tsunodal(1990年)收集鼠股骨干骨折后4天的血肿，作进一步动物实验研究。他先将骨折血肿冰冻升华法制成干粉末，再用干粉末包含在牙托粉微球的网孔内，植入鼠的背棘肌肌袋中，以及顶骨骨膜，二者均发现牙托粉微球网孔内有新骨形成。他又将骨折4天的新鲜血肿作细胞培养，发现有成纤维细胞(fibroblasts和类成纤维细胞生长，再将培养第2代的细胞再培养，在加各种细胞裂素(cytokines)的培养液中继续培养，观察到有软骨样基质形成。再将这些细胞用3H－lhymi(1ine标记移植在鼠顶骨骨膜下，移植后2周查，发现移植部位有软骨细胞形成：他的研究首次证实了骨折血肿中，含有细胞外液的成骨物质和成骨前细胞存在。但他取用的材料是骨折4天的血肿，培养生长的细胞很可能是外周迁入的，不是血肿原有的。 从新近研究资料证明，骨折原始血肿对促进骨折愈合有重要作用，其原因有：①原始血肿内含多种骨诱导物质，包括由骨折释放的生长因子，以及来自局部组织和经血流传递的生长因子和多种内泌素。②血肿机化形成的网架是新骨生长的骨传导物质，有良好的骨传导作用。③原始血肿能刺激骨折愈合炎症期的炎症反应，从而促进骨折修复区的细胞活跃浸润，增殖与分化和毛细血管生长旺盛。但血肿过大也是不利的。 此外，血肿引流液经分离除去血细胞，再经深低温冷藏处理，可降低它的抗原性。它能否应用于临床治疗迟延愈 合的骨折或骨不连，还需进一步探索。 合理选择治疗方法利于骨折的早期愈合 临床中对不同类型的骨折和不同的治疗方法进行观察，通过分类对比和分析，发现在影响骨折愈合的客观因素相似的情况下，治疗方法不同和局部有无血肿对骨痂形成的早晚差异很大。正确可靠的外固定比正确可靠的内固定骨痴形成的早，外固定一般在10～30天内，摄片可见骨痂形成；而内固定则在40～90天内摄片方见骨痂。正确可靠的髓内针固定比正确可靠的钢板内固定骨痂形成的早。同样正确可靠的内固定，对位对线欠佳的比对位对线良好的早，小的骨缺如比对位严密的早。横行骨折比斜行骨折的早。小夹板固定比石膏固定的早。在切开复位内固定的手术中，亦观察到骨折后7～10天手术时局部有血肿的术中可见到血肿己不同程度的机化，骨折断端间隙及其周围有骨痂，它紧贴于骨折断端间隙表面，用手指不易剥离；而局部无血肿或血肿很小者则见不到骨痂。 出现骨痂有无或早晚的这种差异，主要是因为骨折局部内环境存在着差异即有无血肿这个适当环境。外固定，血肿存在，骨折局部的适当的内环境未受到干扰和破坏，因此骨痂就形成早；而切开复位内固定，