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广州成都异地医保结算模式探究【摘要】2010年，广州与成都合作，实现了异地医保直接结算的模式。这一结算模式，实现了异地就医结算方式新突破。本文即以之为研究对象，分析广州成都异地医保结算模式，分析其存在的问题，并提出相应措施。 【关键词】异地结算；医保；制度建设 新医改方案《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011）》以明确提出，建立异地就医结算机制，推广参保人员就医“一卡通”等惠民措施。因此，2010年3月广州—成都异地医保结算启动，这个模式对于异地就医结算方案实现了新的突破，两地参保人异地住院就医可以直接通过信息系统直接记账结算，这为今后解决异地就医难题奠定了良好的基础，使今后更多地区开展异地就医合作提供了借鉴的依据。 一、广州—成都异地医保结算模式的优越性 （1）异地就医结算方式的突破。广州与成都这两市异地就医结算启动，两地医保参保人员住院只需通过之信息系统直接结算，改变了以前预先垫付医药费再报销的旧的报销方式。这种结算方式的推行，不仅减轻了广州周边的城市务工人员的费用负担，还节省了结算手续时间。（2）规范异地就医登记卡的制度管理。为使广州成都两市的参保人员的权益能够得到更加好的保障，医保模式设立了专门的异地就医登记卡制度，使用专门的异地就医登记卡作为就医凭证，并且设置了合理的报销标准。（3）信息系统为今后开展更多地区异地就医合作提供技术支持。异地结算模式的直接记账系统为以后广泛的使用，参保人异地就医结算，提供了技术上的保障。这个系统能够适应今后异地就医业务的发展，采取先进的管理模式，以后只需扩充模块，就能可以与更多异地就医合作进行合作和发展。 二、广州—成都异地医保结算模式的问题 （1）体制障碍。由于广州成都经济基础和社会状况不同，医疗保险政策差异较大。另一方面，我国医保制度分成两块：社会统筹账户和个人账户。门诊医疗和药品费用是个人账户支付。政府只负责各自行政区域内医疗保险基金的收支平衡，这就形成了地方利益的分割。（2）机制障碍。在广州成都异地医保结算中，异地参保人需要在广州直接报销。在实时结算直接联网结算。这种结算方式实际上一种委托报销，医疗费用先由广州先支付，再由成都支付。当参保人在广州成都挂上号后，当发生医疗费用是，双方通过系统进行实时结算，系统之间互相交换相关的消息，解决实时结算，直接联网支付的问题。但是，虽然广州成都已经先后使医疗保险的信息管理系统，个人账户、定点医疗机构等管理计算机化、网络化，但是就医相关的各类信息服务机制，信息共享、信息披露却并不完善，也加大了异地医疗保险报销的难度。（3）管理障碍。异地医保还存在医院监管难，核实查处难等管理问题。由于参保地医保经办机构与异地就医人员、异地医院之间缺乏统一的协调监管和制约机制，不合理的医疗行为不能有效地控制，使得异地就医人员的合法权益受到损害；少数参保人员也有可能出现骗保、诈保行为。 三、广州—成都异地医保结算模式的问题的解决方案 （1）加强立法工作，制定政策法规。制定全国统一政策法规，并要求各地区严格遵照执行，保证基本医疗保障制度的实施。此外，建立统一的医疗费用报销，统一各地的药品目录、诊疗项目目录，制定统一的标准、报销比例、结算方式等。（2）逐步提高医疗保险统筹层次。在我国目前的形势下，一步到位将统筹层次提高到全国水平是不现实的。要采取减少同一地级城市不同区县之间的政策差异然后，消除区域性流动就医的政策和管理。并在时机成熟的条件下实现省级统筹，直至实现全国性医疗保险统筹。（3）建立加强异地就医的协作机制。加大和深入参保地和就医地间的协作机制。可以先在有条件的地区实行，然后再逐步扩大到全国各个地方。目前我国已有一部分省份实行了本省范围内的异地就医协作制度，实现 “省内流通”；还有部分经济水平相当的地区也启动了异地就医协作。通过区域协作逐步将参保人员异地就医的医疗费用审核、支付以及对医疗服务的监管等经办事务委托就医地协助管理，提高管理效率，方便群众异地就医报销。 实现医保异地结算，不仅是为四川省在广东省的外来务工者解决一项民生实事，对于此类的惠民措施可以逐步扩大，希望一卡通早日实现效仿银联卡，方便群众异地就医。因为医保比社保更需全国一卡通，每个人出门带大量的药和钱，得病还得要自己先付款，不提前申请就不能报销，超时也不能报，药不对也不报，耽误了就医人员的时间。医保卡一卡通就会为人们提供各方面的方便，是顺利实现异地医保转移接续的基础，也是人民所期望的，也是我国医疗体制的改革方向。 参考文献 [1]国务院．医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年） [J]．2009 [2]人社部．关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见[J]． 2009[190]号 [3]周艳恒．农村合作医疗异