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应用椎管内阻滞分娩镇痛探究进展[摘要] 分娩疼痛是常见的临床症状，实施分娩镇痛，可为产妇解除痛苦，但分娩镇痛技术在我国尚未普及。本文就应用椎管内阻滞，行分娩镇痛的方法、禁忌症、对母儿的影响及并发症进行了论述，供从事产科的同道们探讨。 [关键词] 椎管内阻滞麻醉； 分娩； 镇痛 [中图分类号] R714[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-08-001-02 随着人们生活水平的提高，产妇对分娩服务也提出了更高的要求。产痛是大多数妇女一生中所经历的较为剧烈的疼痛之一，要求“无痛分娩”的产妇越来越多。分娩镇痛有多种方法，其中椎管内阻滞因镇痛效果好，已成为目前国外最为广泛采用的方法[1]。本文就应用椎管内阻滞分娩镇痛相关理论及近年来研究进展综述如下。 1 分娩镇痛的必要性 分娩的疼痛使产妇焦虑、紧张和恐惧，可导致产妇血中儿茶酚胺、肾上腺皮质激素水平增高，引起血压升高、心脏负荷加重，增加了产妇和胎儿在分娩期的危险性。产妇由于疼痛喊叫而过度换气，耗氧量增加，导致呼吸性碱中毒，影响胎盘血供，最终导致产妇出现低氧血症，发生胎儿窘迫。对产妇采用适当的镇痛措施，可以使疼痛及应急反应减弱，改善母体和胎儿的氧供平衡，有益于分娩期的母儿安全。目前，我国剖宫产率居高不下，开展分娩镇痛对降低剖宫产率也有积极作用。2 分娩疼痛产生的原因及机制 分娩疼痛机制较为复杂，不同产程引起疼痛的原因不完全相同。第一产程主要来自子宫体的规律性收缩和宫颈、子宫下段的扩张，疼痛通过T10～12节段传入脊髓。当宫颈扩张至7-8cm时，疼痛最为剧烈。疼痛性质为钝痛或刺痛。第二产程的疼痛主要来自阴道、会阴的膨胀牵拉及子宫的持续性收缩，疼痛由阴部神经传入S2～4脊髓节段，疼痛性质为锐痛，定位明确。产痛的强度通常与产妇的痛阈和分娩次数有关。 分娩疼痛的强度和普遍性与其解剖生理因素和精神心理因素有关，其原因主要是子宫肌纤维缺血、宫颈管的进行性缩短、宫口进行性扩张以及子宫韧带、腹膜受到牵拉等造成的内脏痛，尤其第一产程活跃期疼痛明显加剧。此外产妇精神紧张、恐惧、焦虑和对胎儿的担心等原因，使痛阈降低，神经介质分泌增加，疼痛加剧。 3 椎管内阻滞分娩镇痛的方法 3.1 连续性硬膜外镇痛(CIEA) 硬膜外间断给药常因药物追加不及时而影响镇痛效果，而CIEA可弥补此不足。CIEA常用0.0625%-0.1250%布比卡因或罗派卡因加1-2mg芬太尼或苏芬太尼0.25-1.00mg/L，输注速率1-2mg/h。Scott[2]等研究证实，与间断给药相比CIEA产程明显缩短，并可降低镇痛药量和器械助产率或剖宫产率。目前认为输注率6-8ml/h是维持最佳镇痛效果和最轻运动神经阻滞的最小有效输注速率。 3.2 病人自控硬膜外镇痛(PCEA) 此法完全依据产妇需求而设置用药，产妇可自行控制给药用药量，解决了不同程度下对镇痛药物的需求。研究表明PCEA用于分娩镇痛具有安全有效、便于保持产妇生理稳定、减轻医护人员工作量和增加母儿安全性，优点超过CIEA或间断给药，但给药速率需病人控制[3]。减少了药物的个体差异，使有效药物剂量降到最低。国外学者Vyver等认为，PCEA在产妇的用药量及下肢运动神经阻滞程度明显低于CIEA，产妇满意率更高。PCEA常用0.125%布比卡因或罗哌卡因10ml加芬太尼2-10mg/L或苏芬太尼1-2mg/L，首次剂量8-10ml，单次剂量5ml，锁定时间10min，最大剂量20ml/h。 3.3 微导管连续脊麻镇痛(CSA) 用28G导管置入蛛网膜下腔，经导管分次注入脂溶性阿片类药苏芬太尼和(或)布比卡因，初步结果显示是安全有效的。 3.4 脊麻-硬膜外联合镇痛(CSEA) 近十年来，腰硬联合麻醉分娩镇痛在全球范围内被广泛接受，国内也正在推广使用[4]。主要优点为镇痛起效快，用药量更少，运动阻滞较轻，产妇更为满意。此法吸收了脊麻起效快、用药量少、镇痛确实的优点，结合硬膜外可持续性给药的特点，分娩时先以快速起效的脊麻镇痛，后经硬膜外导管维持镇痛。用低浓度、小剂量的局麻药使CSEA可选择性阻滞感觉神经而减少运动神经阻滞。方法:在第一产程先行鞘内注入芬太尼10-25μg或苏芬太尼5-10μg，或加布比卡因2.5mg;随后第二产程硬膜外间断注入0.1%布比卡因或罗派卡因加芬太尼2mg/L，30min需10-15ml，运动神经阻滞较轻，可快速镇痛且宫缩有力。 3.5 可行走的硬膜外镇痛 在硬膜外和蛛网膜下腔溶液中加入阿片类药物可减少局麻药的剂量，减少运动神经阻滞的程度，使产妇在产程早期可下床活动，可减少或避免镇痛后器械助产率增高的缺陷，使自然分娩率提高，是目前较理想的分娩镇痛方法。研究结果表明，可行走的