张锡纯对中医肝胆理论创新.docVIP

张锡纯对中医肝胆理论创新摘要：汇通派医家张锡纯，在前人肝胆理论发展的基础上对肝主气化理论，肝气虚寒证等进行了详细论述．提出了敛肝救脱说，在肝胆理论上发前人所未发，在肝病证治上独树一帜，对肝胆理论的发展做出了一定贡献。 关键词：肝胆理论；张锡纯；敛肝救脱 中图分类号：R241.6　文献标识码：A　文章编号：1673－7717(2007)09－187202 历代医家对肝胆理论的论述甚多，自从丹溪创立六郁学说之后，肝在人体中的作用日益受到重视。丹溪之后的医家在肝郁思想的基础上加以发展，认为肝为气化之本，肝主一身之里，逐渐建立了以肝、脾、肾三者为中心的病机学说，通过调肝、健脾、补肾的方法来治疗疾病、养生保健。汇遁派医家张锡纯，正是在前人肝胆理论发展的基础上对肝主气化理论，肝气虚寒证等进行了详细论述，提出了敛肝救脱说，可谓在肝胆理论上发前人所未发，拓宽了境界。 1　生理病理 1．1　肝主持全身气化张锡纯认为，在人身这个小天地中最关键的是气化，其中肝主一身之里，主持气化。如人体阴阻协调，升降出入，先后二天互济，心肾交通，气血生化等皆由肝主气化来完成。这是因为：生理方面，肝主持全身气化。首先，肝通过升发元气而施行气化。人身气化过程必赖脏腑协调，才能周流不息，而肝主疏泄，为风木之脏，发生之始，肝膈之下垂者，又与气海相连，故能宣通先天之元气，以敷布于周身。其次，肝不断促使先后二天相互资生。因肝属木，木之条上达，木之根下达，肝气能上达，故能助心气之宣通；肝气能下达，故能助肾气疏泄，可见肝能疏泄先后二天之气，促使生化不已。再次，肝主气化依赖脾胃相助。肝木能侮脾土，亦能疏脾土，无论是肝疏泄太过或不及，皆可见饮食不消之证。然而肝气宜升，胆火宜降，非脾气之上行，则肝气不升；非胃气之下行则胆火不降。其道理为“五行之土原能包括金、木、水、火四行，人之脾胃属土，其气化之敷布，亦能包括金、本、水、火诸脏腑。所以脾气上行则肝气自随之上升；胃气下行则胆火自随之下降也”。 病理方面，肝病影响气化。既然肝主气化，肝病必然影响气化，但有虚实的不同。一方面，气机壅滞，责肝之实。如肝气胆火挟冲胃之气上冲而作喘；痰涎壅滞冲气上冲于贲门；二便不通，与肝有关，因肾为二便之关，肝主疏泄为肾行气；中风病变关键也在肝，因肝木失和，风自肝起，同时肺气不降，肾气不摄，冲气、胃气又复上逆，造成脏腑之气化皆上升太过，血上注于脑也因之太过。因此，这些病变基本病机为气机壅滞，都属实证，皆责之于肝。另一方面，张锡纯认为古人论肝虚多言其阴虚，临床上既有肝肾阴虚者，亦有肝气虚寒者，其诊断要点在于左脉微弱或沉迟，证见饮食减少、及赢瘦，或胁部、腰腿及四肢作疼，或小便难，或有寒热等。病机为肝气虚，肝阳不振，气机不得畅达之故。因而张锡纯认为肝阳不振，肝气郁而下陷，皆为肝虚之证。 1．2　气虚欲脱其脱在肝　张锡纯以前论脱证，包括阳脱、气脱、血脱，温病学说兴起之后，又着重论述了热邪耗伤肝肾真阴的阴脱及气津两脱一类脱证。从肝论脱，乃张锡纯首倡，认为致脱的原因虽有多种，或喘逆上脱，或滑泄下脱，或汗出外脱，或气陷而脱，但总因肝之虚而致脱。其症状表现为汗出浑身如洗，目上窜不露黑睛，左脉微细模糊，按之即无，此肝胆虚极，而元气欲脱电。故认为凡人元气之脱，皆脱在肝，故虚极者，其肝风必先动，肝风动，即元气虚脱之兆也。 肝气虚极至脱的机理则在于“元气之上行，原由肝而敷布，而元气之上脱亦即由肝而疏泄也……盖元气上脱由于肝，其下脱亦由于肝，诚以肝能为肾行气，即能泻元气之下出也。”在生理上，肝主疏泄，调畅气机，能为肾行气，元气上行，由肝敷布。在病理方面，若肝虚至极，疏泄太过，虚风内动，即能耗散肾气，泄其元气。因此，张锡纯对极虚欲脱之证都从肝论治。 2　治则治法 2．1　调畅气化以治肝病　由于张锡纯强调肝主气化，肝病多影响气化，因此治疗肝病之首务是调畅气化。调畅气化的关键在于“通”：肝虚补之以通，肝实泻之以通，血瘀则活之以通，痰阻则化之以通。气化一通则诸病皆除，如肝虚以黄芪振奋肝气、补益肝气；肝郁以柴胡升举，不任升举，代之以茵陈、生麦芽条畅；若肝郁、肝火，则或培中宫，或佐金平木，皆以条畅气化为要。 2．2　肝气虚寒宜温补肝气　张锡纯认为“肝无补法”是偏见，以肝气虚寒论治，他首创温补肝气之法，独树一帜。张锡纯日：“肝气壮旺上达，自不下郁而作疼。至其小便亦通利者，因肾为二便之关，肝气既旺，白能为肾行气也。”当以重用黄芪而补肝，少佐理气或温通之品，以补肝气、振肝阳。张锡纯曰：“肝属木而应春令，其气温而性喜条达，黄芪之性温而上升，以之补肝原有同气相求之妙用。笔者自临床以来，凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，而少佐理气之品，服之覆杯即见效验，彼谓肝虚无补法者，原非