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弥漫性轴索损伤诊断及治疗摘 要 目的：探讨弥漫性轴索损伤(DAI)患者伤后变化，探索DAI的发病机理及治疗方法。方法：回顾15例DAI患者的致伤因素、临床症状、CT影像、预后及治疗结果。结果：脑内剪力形成是DAI的启动环节，DAI损伤部位主要在脑的中轴处，多属于脑挫伤、出血及水肿。其组织学上特征性改变就是回缩球。诊断依据CT以DAI五条标准至少1条为标准。结论：DAI发生后要及时诊断，尽早综合性治疗，应用干预病变进展的药物，亚低温、高压氧可提高患者生存率和质量，降低DAI死亡率。 关键词 弥漫性轴索损伤 诊断 治疗 资料与方法 2002年7月～2007年6月收治DAI患者15例，男11例，女4例，年龄14～67岁；受伤原因：交通事故伤10例，坠落伤3例，打击2例。其中原发昏迷12例，有清醒2例，1例不详。来院后GCS评分均8分。双侧瞳孔等大7例，单侧散大5例，双眼向病变对侧偏斜和强迫下视3例。中枢性高热9例，呼吸不规则7例，用呼吸机辅助呼吸4例。去脑干强直4例。四肢肌张力增高6例。本组均无明显的神经定位体征。并发肺部感染5例，消化道出血4及褥疮2例。全部经颅脑CT扫描。另有3例CT检查未见异常，行MR检查，均证实在胼胝体、基底节或脑干部位有损害，多数为二者以上混合损伤。 治疗：仍沿用传统综合治疗方式，采用过度换气、吸氧、保持呼吸道通畅，入院时均行气管插管，2～3天后行气管切开；脱水颅内压、激素、神经营养药物；伤后3天开始肠内营养支持；预防消化道出血；中枢性高热用冬眠亚低温及物理降温；生命体征稳定后行高压氧治疗；脑室内出血行侧脑室外引流术；也用干预病变进展的药物如Ca?2+的阻滞剂、兴奋性氨基酸阻滞剂、自由基清除等药物的临床观察，治疗脑疝危象行去骨瓣外减压及切除部分脑组织内减压等手术方式。 预后：DAI死亡5例，其原因除存在中枢性功能衰竭外，还与持久深度意识障碍引起多系统并发症有关，GCS评分是DAI预后判断指标，GCS分值越低，预后越差。有3例生活自理，4例生活不能自理，植物生存3例。 讨 论 本组资料有以下特点：①DAI以交通事故伤多见(67%)；②伤后即刻昏迷，至持续数周或数月，无中间清醒期，恢复过程缓慢；③脑干损伤表现：此类损伤主要在脑的中轴、脑干、胼胝体等，因而可有瞳孔不等大，对光反射消失和眼球分离等生命体征变化；四肢肌张力增高，伴单侧或双侧锥体束征；④无明确定位神经体征。DAI临床表现特异性差，其影像学特征的诊断价值渐被重视，DAI以往大多数靠尸检病理诊断，CT、MR虽然不能直接显示神经轴索的损伤，但可以直接显示DAI引起的脑内小出血灶及间质性水肿等病变。结合本组资料，诊断应以王汉京等提出最少具备下列之一为标准：①大脑半球白质内小出血灶(直径2cm)；②第三脑室周围小出血灶(直径2cm)；③胼胝体出血；④脑干出血；⑤脑室内出血。由于DAI所造成的脑挫伤或出血灶多为小血管损伤为主，故一般血肿直径均2cm，常无中线结构移位。由于DAI大多数为非出血性，CT对DAI的诊断常出现假阴性，而MR的T2加权像具有很高的敏感性，，能对细小的损伤灶显示出高信号，T1加权像显示病灶改变，低信号提示DAI引起的间质水肿病变，高信号提示为小血管撕裂引起的局灶性出血。由于MR具有多方位成像及无颅骨伪影干扰等特点，对胼胝体和脑干出血灶显示比CT具有更高准确性[1]。但由于病人病情较重，MR检查时间长，一般在急诊情况下很少使用。 治疗：目前的治疗主要是防止继发性脑损害和预防并发症及促进脑功能恢复药物的应用。研究发现亚低温治疗能显著减轻脑外伤后弥漫性轴索损伤的程度，为DAI的治疗提供了有力的病理形态学证据。其次，高压氧医学的临床应用为治疗DAI患者提供了一种有效的辅助治疗方法。高压氧可以提高血氧饱和度，扩大血氧弥散距离，引起脑血管收缩，减少血液容积，减轻脑水肿及降低颅内压，还有清除丙二醛或抑制脂质过氧化作用，减轻脑继发性损害，同时提高脑对葡萄糖的利用率，促进脑功能的恢复[2]。营养不良也是导致DAI死亡率增加的重要原因，在伤后3天就开始营养支持，胃肠道功能正常者行鼻饲能混合奶。DAI无特异性治疗方法，近年来由于诊断及时，采用早期亚低温，肠内营养支持及高压氧等综合治疗措施，DAI的死亡率有下降趋势。 参考文献 1 陈星荣，沈天真，段承祥，等.全身CT和MRI.上海：上海医科大学出版社，1994：151. 2 贺晓生，易声禹，章翔，等.脑弥漫性轴索损伤轴索内钙超载及钙拮抗剂的治疗作用.中华神经外科杂志，2006，16(1)：48-51. 1