急重症急性胰腺炎54例治疗体会.docVIP

急重症急性胰腺炎54例治疗体会资料与方法 2002年1月～2007年12月收治急重症急性胰腺患者54例，男30例，女24例；年龄18～68岁，平均43岁；根据Ranson多因素分析法判断病情轻重。诊断指标：年龄50岁；血糖11mmol/L；乳酸脱氢酶350U/L；WBC12×10?9/L；ASL250U/L，入院后48小时内指标；红细胞比积下降10%；血钙1.786mmol/L；体液丧失超过6L。上述各项指标每项指标1分，3分为轻型，3分以上为重型。诊断标准为中华医学会外科分会胰腺外科组制定方案。本组均血尿淀粉酶明显增高，B超或CT提示，胰腺肿大或胰腺周积液，明确有胆道疾病40例，胆道疾病外因素引起14例。本组入院时临床特点，单纯性胆结石17例占31.5%，胆总管结石11例占20.4%，其中结石嵌顿4例，但内外胆管结石8例占14.8%，胆管炎4例占7.4%，胆息肉1例占1.9%，胆道外因素中过量饮酒6例占11.1%，因病情不同，以胆道疾病为主要症状36例，以胰腺炎主要症状为8例，本组入院时体温38℃以上19例，伴腹膜刺激征20例，重症胆源性胰腺炎15例。 治疗：非手术治疗包括补液、纠正电解质紊乱，抑制胰腺分泌、禁食、胃肠减压，使胰腺得到休息。宜早使用抗生素，并重症监测血糖、血脂、电解质酸碱平衡，维持循环稳定。根据病情采取相应治疗措施。手术治疗：早期手术治疗和延期手术治疗，早期手术治疗24小时内，延期手术治疗是在1周以内手术。手术治疗方法常规切除胆囊，清除胰腺坏死组织，切开包膜，行腹腔多根置管灌洗和引流，有肝内外胆管结石者取尽结石，T管减压，引流通畅。 结 果 本组非手术治疗24例，其中转上级医院4例，死亡1例，手术治疗30例，死亡1例，早期手术12例，死亡1例，延期手术18例，无死亡。本组的非手术与手术治疗及早期、延期数据比较差异无统计学意义P0.05。 讨 论 手术时机选择：国内外报道重症胰腺炎的病死率在23.9%～60.0%，其中胆源性占60%以上。我们的体会是BAP的手术治疗应强调个体化治疗方案，不应一律强求早期或晚期手术，应根据病人的年龄、病变程度及病情发展等个体差异，结合影像检查而决定手术时机。这一矛盾现象提示，手术时机与手术死亡率的关系并不是单纯的时间早晚问题，而与病情严重性(尤其是可威胁生命的并发性)及病程发展是否进入可逆阶段相关。所以要强调围手术期处理，以提高病人对手术的耐受性。本组资料提示，要尽可能避免在病情发展的高危期进行手术，对病程持续发展者要争取时机及早手术治疗。病程发展快时，无论手术与非手术均可导致病人死亡，可见并非早期手术增加了手术死亡率。本组分析可见，手术是治疗胆源性重症胰腺炎的可靠方法，延期手术并不能降低病人死亡率，所以过分强调急性胰腺炎延期手术是一个误区，尤其是BAPⅠ型。 SAP须行早期手术治疗，手术指征：经密切观察，非手术治疗48～72小时内病情恶化者，有明显的合并感染表现，出现腹腔高压征者，有胆道穿孔迹象或腹穿有胆汁性腹水、梗阻性黄疸进行性加重者，复发性胆源性胰腺，凝有空腔脏器穿孔或腹膜制激征加重者，壶腹有结石嵌顿，诊断不明，不能排除有其他急腹症者。 术式选择的合理性：应根据全身情况和局部病理变化确定采用何种手术方式。但是胆囊摘除是必要的，胆总管的切开及T管引流，胰包膜切开剥离减压，坏死组织的清除，腹腔有效的术中冲洗和术后再灌洗，因病而异，尤其是三道口。胆道引流是恢复胰液的正常通道流向，是治疗胰腺炎的最有效措施，是重症胰腺炎手术治疗中最主要造口。 对于胰腺炎的手术治疗，早期的BAP，胰腺水冲直接压迫胆总管胰腺段和壶腹部，加重胰腺排泄不畅，再加上胆道炎症水肿，很容易形成恶性循环。因此过分强调延期、稳定，可能延误病情，尤其是已经出现重症胰腺炎症状者，如未能把握手术时机，就有可能导致严重的并发症或死亡。 参考文献 1 李果珍，主编.临床体部CT诊断学.第1版.北京：人民卫生出版社，1993，12. 2 中华医学会胰腺外科组(张圣道，执笔).重症急性胰腺炎治疗草案.中国实用外科杂志，2001，2l(9)：513-514. 3 张延龄.近年来在胰腺炎发病机制的认识和诊治上的进展(外科学分册).2002，29(1)：7-10. 1