慢性硬膜下血肿72例治疗体会.docVIP

慢性硬膜下血肿72例治疗体会摘 要 目的：探讨慢性硬膜下血肿（CSDH）的发病机制、临床表现及治疗方法，提高其临床诊治水平。方法：回顾总结72例慢性硬膜下血肿的临床特点、影像学表现、治疗结果和预后。? 关键词 慢性硬膜下血肿 资料与方法 一般资料：慢性硬膜下血肿72例，男52例，女20例，最大年龄78岁，平均62岁，50岁以上占64%；单侧血肿60例，双侧血肿12例，有15例患者开始为硬膜下积液，以后演变为慢性硬膜下血肿。 致伤原因：交通事故42例，摔伤12例，打击伤６例，原因不明12例。 临床症状及体征：头痛、头晕伴恶心呕吐50例，肢体不同程度偏瘫42例，智能及精神障碍12 例，意识障碍8例。头痛头晕，肢体无力多见，部分患者尚有意识障碍。格拉斯哥评分：5～8分5例，9～12分10例，13～15分57例。 影像学检查：头颅CT低密度17例，等密度30例，高低混杂密度25例，脑中线移位5～10mm 25例，10～20mm 47例。头颅CT检查：血肿双侧12例，右侧22例，左侧38例。血肿范围：额颞顶32例，额顶20例，额颞8例，颞顶12例。 治疗与结果 除2例血肿壁有机化者采用骨瓣开颅加包膜切除术外，余70例均采用钻孔引流术（BHID）治疗，22例额颞部慢性硬膜下血肿于血肿最厚处钻孔、冲洗引流，另外48例均在顶结节附近钻单孔引流。给予无菌生理盐水反复冲洗至引流液颜色变清。术后引流量30～400ml，术后持续引流2～5天，一般不超过1周，拔除引流管前复查CT，观察血肿变化情况。平均住院10天左右。 结 果 35例术后24小时内各种症状明显改善；15例术后自觉症状减轻，但肌力未恢复正常，仍有明显精神症状；２例术后癫痫发作；复发5例，复发时间术后1～2个月，平均45天；死亡1例，复发率和死亡率分别为4.4%和0.9%。复发的5例平均年龄69.6岁。因颅内大量积气复发1例。高密度复发1例，等密度到混杂密度复发2例。 讨 论 CSDH是临床上的常见病之一，目前对于血肿的出血来源和发病机制尚无统一的认识。50%～84%的患者有明确的头部外伤史，认为剪切力作用可能与发病机制密切相关。由于脑与颅骨产生相对运动，引起桥静脉的撕裂或造成皮质与硬脑膜间小交通动脉的损伤、渗血，血液集聚于硬膜下腔，引起局部的炎症反应，形成包膜，同时由于局部凝血因子的大量消耗，纤溶亢进，包膜内层围绕血肿处，在血肿的炎性刺激下，持续新生不成熟的毛细血管，不断渗出不凝血以及包膜外层纤维化，进一步促进了血肿的增大。老年患者由于脑组织萎缩，硬脑膜与皮质之间空隙增大，因此更易发生。多数研究表明，血肿不断扩大与病人脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关。血肿外膜中除红细胞外，尚有大量嗜酸粒细胞浸润，并在细胞分裂时有脱颗粒现象，这些颗粒基质内含有纤维蛋白溶解酶原，具有激活纤维蛋白溶解酶而促进纤维蛋白溶解，抑制血小板凝集，故而诱发慢性出血[1]。CSDH通常需采用手术治疗，目的是阻断纤溶酶原的作用和占位效应。硬膜下钻孔引流术正是基于以上原理发展而成，其操作简单安全、创伤小，疗效可靠，是目前治疗CSDH的最佳方法。以下是我们对BHID治疗CSDH术后并发症的预防和处理意见体会。 预防再发血肿的方法：①定位要准确，钻孔处应在血肿中心区，避免靠近血肿边缘，防止颅骨钻孔时推移硬脑膜。②置管的过程中应谨慎操作，以免戳破蛛网膜，产生大量引流液，及造成硬膜下积液。同时避免导管穿过血肿内膜损伤皮层小血管，引起出血，形成硬膜下血肿。③冲洗血肿时，冲洗液量要多，术中应用生理盐水（至少2000ml）反复冲洗，并调整引流管的方向，务必将局部絮状的凝血块及含大量纤维蛋白降解产物的液体冲出。④手术时缓慢减压，不使颅内压骤降，控制血肿排出速度，缓慢引流，使颅内压逐渐下降，以免诱发颅内出血。⑤选用柔软且有较多侧孔的引流管，置管应尽量达到血肿前部区域，以利术中、术后排气，减少复发。⑥术中应充分利用骨孔，使硬膜的切口直达骨缘，必要时可切除部分硬膜，这是因为加压冲洗过程中，如硬膜上开口过小，一旦被血块阻塞，入量大于出量，可能会导致桥静脉的撕裂，产生严重后果。⑦引流管固定要牢固，避免因病人头部活动而引起引流管的移位。⑧钻孔后应在骨孔缘咬一斜坡样骨槽，便于引流管不成角固定。⑨骨孔缘及硬脑膜的出血应妥善止血，用双极电凝及骨蜡，必要时行硬脑膜悬吊术，中骨蜡封闭板障要仔细，既要达到止血的目的，也要避免把骨蜡挤入颅骨硬膜间隙，造成硬脑膜剥离，产生新的出血。⑩术后定期复查CT，观察血肿的变化。当术后病人意识恶化，症状体征不能改善或改善后又恶化，出现新的神经系统症状，引流管有新鲜血流或破碎脑组织流出，应及时复查CT，查明原因，采取相应措施处理。注