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显微手术治疗危重型高血压小脑出血临床分析作者单位：433300 湖北省监利县人民医院 通讯作者：李强 【摘要】 目的 探讨显微手术治疗危重型高血压小脑出血的疗效。方法 回顾分析2002年1月～2008年10月显微手术治疗危重型高血压小脑出血56例的资料。结果 56例均行后颅窝开颅显微镜下血肿清除术及侧脑室外引流术。全部病例术后24 h内均复查头颅CT，血肿清除90%以上47例，70%以上9例；治愈40例（71.4%），好转10例（17.9%），死亡6例（10.7%）。结论 显微手术治疗危重型高血压性小脑出血疗效满意，预后良好。 【关键词】 显微手术； 高血压小脑出血； 危重型 高血压小脑出血是脑出血的重症，病情变化凶险，病死率高。好发部位多在齿状核附近的小脑上动脉分支、小脑半球、小脑蚓部。患者起病急，大量出血后病程进展快，由于后颅窝仅占颅腔的1/10，小脑出血容易对脑干造成推压，导致脑干损伤，血肿占位产生颅内高压，血肿造成第四脑室的受压及血肿破入第四脑室致急性脑室系统扩张，使颅内压骤然升高而引起脑疝。积极的手术治疗是抢救生命的有效方法。笔者所在科自2002年1月～2008年10月收治危重型高血压小脑出血56例，采用显微手术结合脑室外引流术治疗，治疗效果满意，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组男39例，女17例，年龄49～73岁，平均61岁，既往有脑卒中病史者6例，冠心病史8例，糖尿病史7例。 1.2 临床表现 所选病例入院时意识呈中、重度昏迷23例；嗜睡至浅昏迷33例，且随时间推移意识状态逐渐恶化；查体不能合作；术前Glasgow评分均＜9分。GCS评分：5～8分45例，3～4分11例；一侧瞳孔散大者13例，双侧瞳孔散大者9例。发病后3～12 h入院，平均6.9 h。 1.3 影像学所见 所有患者在手术前均行头颅CT检查，术前出血量按多田公式（Tπ/6×长×宽×高）计算，血肿量8～29 ml，平均25.5 ml。出血部位小脑半球39例，小脑蚓部8例，半球累及蚓部9例；出血破入侧脑室和Ⅲ、Ⅳ脑室24例，Ⅲ、Ⅳ脑室15例，Ⅳ脑室16例。术前一侧或双侧脑室明显扩大45例，脑室无明显扩大11例，破入脑室者11例，四脑室铸型并侧脑室扩大9例。 1.4 手术方式及术后处理 （1）均行后颅窝开颅血肿清除术并后颅窝减压术。全麻后取侧卧位，采用枕下正中直切口或正中旁拐切口，向下至C2棘突区，枕骨鳞部骨窗开颅，骨窗大小达5 cm×5 cm，咬开枕骨大孔及寰椎后弓2 cm，显微镜下Y型打开硬膜，先经最近血肿的H型剪开硬脑膜，皮质穿刺抽出部分血肿，然后打开皮层约1 cm，完全清除血肿及充分止血。若血肿破入Ⅳ脑室，同时最大可能完全清除四脑室内血肿，大多可见脑脊液从中脑导水管处流出。如不能彻底清除四脑室内血肿，可于小脑血肿腔留置引流管，持续引流。减小吸引器吸力，显微镜下快速清除血肿并严密止血。反复冲洗至无新鲜渗血后，小脑硬脑膜扩大缝合，逐层严密缝合肌层及皮肤；（2）对伴脑室铸型者或有中、重度脑积水，先行侧脑室枕角置管外引流术，再行后颅窝开颅血肿清除术；（3）术后依据脑室系统残余血肿量及血肿腔再出血情况，注射尿激酶2万U，夹闭2～3 h，2～3次/d，连续2～3 d。根据引流情况、脑室大小、血肿引流情况，4～7 d后脑室引流夹管24 h证实脑室通畅后拔管；（4）脑室引流管拔除后如后颅窝压力不高可行置腰池持续引流；（5）积极早期气管切开；（6）术后严格控制血压，加强呼吸道管理，必要时镇静治疗。常规综合治疗及相关内科基础病处理。 1.5 疗效判定标准 术后3个月按日常生活能力（ADL）评定功能：Ⅰ级为恢复正常、Ⅱ级为生活自理、Ⅲ级为需人帮助、Ⅳ级为卧床不起、V级为植物状态、Ⅵ级为死亡。Ⅰ～Ⅱ级判定为治愈，Ⅲ～Ⅴ级判定为好转。 2 结果 全部病例术后24 h内均复查头颅CT，血肿清除90%以上47例，70%以上9例。本组56例行积极手术治疗后临床治愈40例（71.4%），好转10例（17.9%），死亡6例（10.7%）。其中1例为术后第3日再发大出血而继发脑干衰竭，2例为高龄患者继发呼吸衰竭，2例上消化道出血并发症死亡，1例术后5 d突发心梗死亡。平均住院28 d。出院病例随访半年，以日常生活能力分级法（ADL）：恢复日常生活（ADL1）患者31例，日常生活自理（ADL2）9例，生活需要他人帮助（ADL3）7例，有意识但卧床不起、两便不能自制（ADL4）3例。 3 讨论 3.1 病因及病理 小脑出血占脑实质性出血的10%［1］，因症状无特异性，早期不易引起患者重视，并因与椎基底动脉供血不足症状相似易误诊漏诊［2］。小脑位于后颅窝，容积代偿性小，以三对脚与脊髓、前