术前选择性预置双J管在妇科复杂手术中应用探析.docVIP

术前选择性预置双J管在妇科复杂手术中应用探析伴随着手术技术的提高，在盆腔手术中，特别是复杂、困难的手术，损伤输尿管的情况并不罕见，给患者带来了生理及心理的一系列痛苦，国内外已有多篇文献报道。如何解决输尿管梗阻、防范输尿管损伤已引起妇科医师的广泛关注。近年来，伴随输尿管支架在临床应用的推广，我们在复杂妇科手术前预置双J管，取得了较好的效果，现报道如下： 1.临床资料 1.1 对象：2009年6月-2011年8月在我院妇科进行手术治疗患者共39例。其中盆腔手术1次28例，2次9例，3次2例，患者32～68岁，平均47岁。术前均行肝肾功能检查，盆、腹腔CT或彩超检查，发现单侧肾盂积水6例，双侧肾盂积水2例。所患疾病及手术方式，（见表1）。 局部晚期宫颈癌 17 广泛性全子宫双附件切除术+盆腔淋巴清扫术 宫颈残端癌 2 残端宫颈+双附件切除术+盆腔淋巴清扫术 ≥IIb期卵巢癌 8 肿瘤细胞减灭术 卵巢癌复发 3 卵巢癌二探术（肿瘤细胞减灭术） 巨大阔韧带肌瘤 2 肌瘤剔除术或全子宫切除术 巨大子宫肌瘤 3 全子宫切除术 卵巢子宫内膜异位 症(≥2次手术史) 1 单侧附件切除术+子宫全切除术 1 一侧附件切除术，一侧卵巢囊肿剔除术 1 双侧囊肿剔除术 1 一侧附件切除术，对侧卵巢囊肿剔除术+子宫次全切除术，就是这二行，你查看原文就知道了 1.2 置管方法：患者麻醉成功后取膀胱截石位，会阴部消毒、铺巾，膀胱镜下行输尿管置管，上端至肾盂，下端于膀胱内，根据病变部位及预定手术范围决定单侧或双侧插入F6号或F7号的双J管，用顶推管缓慢推入双J管至肾盂，位置合适后顶住双J管尾部，抽出导丝，退出膀胱镜，膀胱内留置气囊导尿管。改平卧位，经腹常规行预行手术。术中采取以下措施以预防输尿管损伤：尽量在直视下暴露输尿管，并以输尿管支架管为标志，以触摸方式明确输尿管位置，分离输尿管。病变组织切除后，再次检查是否存在输尿管损伤。 2.结果 2.1 插管情况及术中情况：39例患者共放置双J管72根，其中双侧33例，单侧6例；根据输尿管形态及蠕动，直视下可辨认出输尿管11例，根据对输尿管支架管触摸，可确认输尿管位置28例，发现病变导致输尿管移位6例；病变紧贴并压迫输尿管8例；肿瘤患者中26例行肿瘤根治术或满意的细胞减灭术，手术达到了预期的效果。所有患者无1例输尿管损伤。 2.2 术后情况：所有患者术后均有血尿产生，多在3-5天消失。良性肿瘤患者术后留置导尿管1-3天；恶性肿瘤患者术后留置导尿管7-14天，切口拆线后带双J管接受化疗。术后所有患者行B超及腹部平片了解双J管情况及肾积水缓解情况，复查肾功能检查以了解肾功能改善情况。39例患者中有4例患者出现腰痛，2例出现膀胱刺激症状，半个月后自行缓解，其中1例复查腹部平片发现肾盂内导管卷曲出现持续腰痛，予提前拔管后腰痛缓解至消失，其余患者术后1-2个月后拔管。所有患者均无输尿管瘘产生，肾积水者缓解，肾功能恢复正常。 3.讨论 女性生殖器与泌尿系解剖关系紧密，盆腔复杂手术是造成输尿管损伤的常见原因［1］，且输尿管解剖特殊［2］，在盆腔部分腹膜后走行，不易在直视下显露，以及盆腔慢性炎症、粘连、出血、肿瘤浸润、放疗后组织水肿充血、盆腔解剖变异或手术操作不慎等原因均可造成输尿管损伤，国内外已有多篇文献报道［3-5］。输尿管损伤是一种严重的并发症，如处理不当，会致尿外渗、盆腔感染、输尿管梗阻，甚至肾功能损害［6-7］，早期缺乏典型表现，而且部分病例的临床表现呈延迟发生，使早期诊断较为困难，多数病例延误诊断，导致医疗纠纷发生。因此，采取有效措施对盆腔手术所致的输尿管损伤进行预防和早期诊断、治疗是避免和减轻其严重后果的重要前提，是妇科医师必须面对的问题。 正常输尿管下段固定在宫颈附近，大约90%医源性输尿管损伤发生于此，双侧损伤占5%-10%，损伤概率与手术复杂性及医生经验有关。输尿管损伤主要原因有：①数次手术或炎症造成的组织粘连，本组11例有盆腔手术史，经输尿管插管后均见输尿管解剖位置异常，或输尿管周围组织粘连。②肿瘤挤压推移输尿管导致解剖位置异常，本组巨大肌瘤5例，经输尿管插管后见部分输尿管紧贴肌瘤表面及基地部，走形完全改变。③肿瘤广泛浸润致盆腔结构异常，本组宫颈癌及卵巢癌患者30例，盆腔内均有不同程度的肿瘤浸润粘连。另外，肥胖、手术术野深、盲目结扎止血以及术者解剖位置不熟悉等也可造成输尿管损伤。 双J管内引流术是泌尿外科在上尿路手术中经常使用的术式，双J管具有内支架和内引流的双重作用，可有效解除上尿路梗阻，保护患肾功能，同时可替代肾造瘘的作用，减少术后感染、漏尿的发生。在术前行输尿管插管，术中以此作为辨认