氟喹诺酮类及大环内酯类抗菌药物心脏毒性.docVIP

氟喹诺酮类及大环内酯类抗菌药物心脏毒性[摘要] 大环内酯类和氟喹诺酮类抗菌药物在临床广泛使用,近年来国内外关于其心脏毒性的报道已引起关注。大环内酯类和氟喹诺酮类抗菌药物的心脏毒性主要表现为引起心电图QT间期延长,继之发生尖端扭转型室性心动过速。女性、原有QT间期延长、心功能不全、肝肾功能障碍、电解质紊乱、药物静脉滴注速度快或剂量大、并用能够引起QT间期延长的药物等是诱发心脏毒性的危险因素。 [关键词] 大环内酯;氟喹诺酮;心脏毒性;QT间期延长 [中图分类号] R994.1[文章标识码]A[文章编号] 随着抗菌药物在临床的广泛应用,其不良反应也日益受到关注。心脏毒性虽然相对少见,但一旦发生后果多较严重。多种抗菌药物可以引起心脏毒性,但以大环内酯类和氟喹诺酮类抗菌药物为多。本文就这两类抗菌药物的心脏毒性作一综述,以提醒临床医生关注。 1大环内酯类抗菌药物的心脏毒性 大环内酯类抗菌药物的主要不良反应有肝毒性、过敏反应、胃肠道反应、耳鸣及听觉障碍、局部刺激等。近年来,陆续报道大环内酯类抗菌药物引起的心脏毒性,严重者可引起死亡。 1.1 大环内酯类抗菌药物所致尖端扭转型室性心动过速的流行病学 世界卫生组织药物监测中心于1983~1999年共收到各成员国报告的药物诱发尖端扭转型室性心动过速(TdP,一种多形性室性心动过速,可导致心室纤颤,从而引起心源性猝死)761例,其中34例致死。在引致TdP的最常见的前20种药物中,抗菌药物占3种,分别是红霉素(44例,占第4位)、克拉霉素(33例,占第8位)、氟康唑(17例,占第14位)。在各类抗菌药物中,大环内酯类抗菌药物导致QT间期延长及TdP的能力最大[1]。 1984年,McComb等首次报道1名行二尖瓣置换术患者术后静脉滴注红霉素引起心电图QT间期延长,继之发生TdP[2]。1986年Guelon等证实了这一发现,报道1例静脉滴注乳糖酸红霉素引起QT间期延长及TdP[3]。1999年,Mishra等就静脉注射红霉素对心电图的影响进行了前瞻性临床研究,发现静注红霉素后引起心率明显加快和QTc间期(用心率校正后的QT间期值)明显延长[4]。 1993年,Stramba-Badiale等首次报道2例应用螺旋霉素预防新生儿先天性弓形体病时出现QT间期延长及心脏停搏,但未能肯定螺旋霉素与QT间期延长之间的联系[5]。1997年,Stramba-Badiale等又报道1组8例新生儿出生后立即口服螺旋霉素出现心脏毒性,其中2例分别于用药后第2天及第3天出现心脏停搏,经心脏复苏后康复。8例中7例用药后QT间期延长,6例QT离散度增加,停药后均恢复正常[6]。 1998年Lee等报道2例口服克拉霉素后引起QT间期延长及TdP,其中1例TdP进展为心室颤动,经电击、心肺复苏及临时起搏后恢复,7天后QT间期恢复正常。另1例出现TdP后导致晕厥,停药6天后QT间期恢复正常[7]。 累及的药物有红霉素(静脉滴注或口服)、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素、螺旋霉素、特立霉素等。Milberg等在动物实验中证实,致心律失常能力依次为:红霉素克拉霉素阿奇霉素[1]。 金跃等经《中国期刊全文数据库(Web)》检索国内1994年～2005年间文献中罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等大环内酯类抗菌药物不良反应报告情况,其中克拉霉素致心率及心律紊乱3例,阿奇霉素致心动过速、血压下降7例[8]。 1.2 大环内酯类抗菌药物诱发TdP的机理[9] 大环内酯类抗生素引起QT间期延长、诱发TdP的机制至今尚未完全阐明。 通过红霉素对实验犬在体及离体心肌电生理的影响发现,红霉素能延长浦顷野纤维及乳头肌动作电位时间,并使浦顷野纤维动作电位2相抬高,而0相上升速度及幅度无改变。对在体心肌,红霉素延长动作电位时间及QT间期,并能诱发心肌早期后除极,并观察到由早期后除极引起的触发活动。研究证实红霉素对浦顷野纤维动作电位的影响远超过乳头肌。红霉素对动作电位影响的离子基础是它选择性阻滞电压依赖性钾离子流-快速激活的延迟整流钾外向电流(Ikr),从而使动作电位时间延长,而不影响动作电位0相上升速度与幅度。研究发现心肌M细胞更易发生早期后除极及触发活动,导致TdP,M细胞对红霉素更敏感。 1.3 大环内酯类抗菌药物诱发TdP的危险因素[9,10,11] 1.3.1性别、年龄因素:在成人中红霉素诱发的心脏毒性有性别差异,女性明显偏多,约占2/3,静脉应用红霉素后在15～50岁的年龄段上述差异更明显。在新生儿中则不存在性别差异。1970~1996年FDA共收到红霉素诱发QT间期延长的报告346例,其中女性201例(58%),男性110例(32%),未注明性别35例