防爆电梯检验申请单-广州特种机电设备检测研究院.docVIP

No： 防爆电梯监督检验申请单 安装单位(盖章) 使用单位（盖章） 联系部门 联系人 联系电话 手机 安装地点 缴款单位 □使用单位 □安装单位　 □其它_______________________ 报告及发票 邮寄信息 地址： 收件人： 电话： 设备类别 告知受理号(识别码) 工程总造价(元) 数量(台) 检验费（元） 曳引式( 液压式( 合计（元）: 序号 提供资料名称 收件情况 审核情况 (1) 制造资料 (1)制造许可证明文件 (2)整机型式试验合格证书或者报告书 (3)产品质量证明文件 (4)防爆合格证（整机、控制柜、制动器、电动机、液压泵） (5)主要部件的型式试验合格证或者总体布置 防爆电梯定期检验申请单 受理日期： 年 月 日 使用单位 （盖章） 使用单位地址 设备安装地址 使用单位联系人 联系电话 安全主管 联系电话 安装/维保单位 联系人 联系电话 缴款单位 □使用单位 □安装/维保单位 □其它单位 检验报告及发票邮寄地址 地址： 收件人： 联系电话： 邮编： 需提供的材料 非首次委托检验 1. 请在下表格中填写有效期内 防爆 检验报告书编号（XXXX-XXXX-XXXX）； 2. 提供有效电梯维保合同（最新） 3. 准备电梯自检报告（参考TSG T7003-2011《电梯监督检验和定期检验规则——防爆电梯》） 备注 首次委托检验 设备数量： （台） 出厂编号： 1. 有效期内的检验报告； 2. 设备使用场所危险区域划分图； 3. 设备使用场所易燃易爆物质清单（罕见物质需提供理化性能说明）。 4. 有效电梯维保合同（最新） 5. 电梯自检报告（参考TSG T7003-2011《电梯监督检验和定期检验规则——防爆电梯》） 受理情况： 资料收件：( 齐全 ( 不齐全，需补充： 经办人： 年 月 日 预约检验： 约定现场检验日期： 年 月 日（超过约定检验日期未检,应重新办理申请手续） 广州特种机电设备检测研究院（章） 年 月 日 注意事项： 备齐《检验申请单》与相关材料后，请发传真件至：020或扫描件至邮箱： g z f b j y @126.com，联系电话：020 首次委托检验，材料审查通过后方可安排检验。