病历的书写规范培训(修改).pptVIP

病历书写规范培训 酒泉市人民医院 何 斌 基本要求 怎样写主诉 患者就诊最主要的原因 包括症状+持续时间 简明精炼，20个字 主诉可导致第一诊断，有意向性 主诉注意事项： 主诉一般用症状学名词，避免使用诊断名词 描述时间要尽量明确，避免用数天、数月余等 急性起病、短时间入院，主诉时限以小时计算 主诉有数个症状时，按时间顺序分别列出 现病史主要内容 起病情况：急缓、严重程度、病因与诱因 主要症状特点：部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧的因素 病情发展和演变：好转、恶化、时好时坏 伴随症状： 与鉴别有关的阴性资料： 诊治经过与疗效：所述疾病及药物名称加引号 一般状况： 现病史的注意事项 现病史与主诉相关、相符，时间应保持一致; 描述确切恰当，不照搬患者的言词; 有鉴别诊断资料; 凡意外事件应详细客观记录; 与现病有关的疾病，应包括在现病史中,存在两个以上不相关的疾病时，可分段或综合记录. 主诉、现病史常见问题 主诉不能导致第一诊断 主诉过于冗长 主诉与现病史不吻合 现病史中疾病发展过程描述不清 现病史缺乏必要的鉴别诊断资料 缺少重要的阴性症状记录 既往史、个人史、家族史 按要求逐一书写不漏项 特别注意过敏史、手术、外伤、输血史 个人史、婚育史、月经史别混淆男女 体格检查注意事项 认真查体准确描述：（浅表）淋巴结无肿大 用词不能模棱两可：心浊音界扩大不明显 不遗漏重要阳性和阴性体征