病历的书写规范的解读.ppt

通州区中医院 秦晓纲 该案的患方律师，国内知名的医学法律专家、南京建康律师事务所主任王金宝律师：“对大部分医疗纠纷而言，打官司其实就是打病历。一般情况下，医患纠纷中病历是最直接的证据，无论是医疗事故鉴定还是法院审判都会以病历记载为依据，病历直接关系着官司成败。” 报导该案的《现代快报》记者宗一多：“在这个以证据为根据的时代，病历是医疗纠纷中最重要的证据。”……“在此案中，患者是幸运的，因为父亲偶然发现了医院的篡改行为，才得以胜诉。” 民事诉讼的核心是证据制度。 证据制度，举证责任制度，鉴定制度都是围绕证据这个核心而设置的。 医疗行为的不可重复性，决定了医疗行为的合法性只能由病历这个载体来承担。因此，医务人员病历记载应当具有证据意识。 客观、真实、准确、及时、完整 规范 双划线在错字上，保留原纪录可辨，注明修改时间、修改人签名。自己修改用蓝黑笔，上级用红笔。 一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 举例：2012-04-19,18:30 词素中的数字一律用汉字，双位以上数字一律用阿拉伯数字。