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肝硬化 华润武钢总医院消化内科 郑亚萍 2014.11 肝脏的血管 肝脏的血管 肝硬化定义 定义：一种或多种原因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。 临床特征：肝功能减退和门脉高压，常并发上消化道出血、肝性脑病、继发感染等死亡。 病因 病毒性肝炎 酒精 胆汁淤积 循环障碍 药物或化学毒物 免疫疾病 寄生虫感染 遗传和代谢性疾病：酮代谢紊乱（肝豆状核变性） 血色病（铁沉积） a1-抗胰蛋白酶缺乏症 营养障碍 原因不明 病理改变 发展基本特征：肝细胞坏死、再生、肝纤维化和肝内血管增殖、循环紊乱。 典型病理形态：假小叶 临床表现（代偿期） 症状：无症状，或症状轻微，劳累诱发，休息缓解，腹部不适、乏力、食欲下降、消化不良、腹泻等。 体征：营养状态一般；肝肿大或缩小、质地较硬；脾轻、中度大。 检查：肝功正常或轻度异常。 临床表现（失代偿期） 肝功能减退 门静脉高压 临床表现（失代偿期）：肝功能减退 消化吸收不良 营养不良 黄疸 出血和贫血 不规则低热 低白蛋白血症 临床表现（失代偿期）：肝功能减退 1.性激素代谢：雌激素↑，雄激素↓ → 男性女乳；女性不孕、闭经；肝掌、蜘蛛痣。 临床表现（失代偿期）：肝功能减退 2.肾上腺皮质功能：胆固醇酯↓→肾上腺皮质激素↓，促黑素细胞激素↑→肝病面容 肝病面容---色素沉着，面色黑黄，晦暗无光 临床表现（失代偿期）：肝功能减退 3.抗利尿激素---腹水 4.甲状腺激素---TT3、FT3↓；FT4正常或↑，严重者T4↓。甲状腺激素改变与肝病严重程度具有相关性。 临床表现（失代偿期）：门静脉高压 腹水 门—腔侧支循环开放 脾功能亢进及脾大 门静脉高压：腹水 门静脉高压 肾血流减少 低白蛋白血症 继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多 肝淋巴液生成增多 临床表现（失代偿期）：门静脉高压 腹水 门—腔侧支循环开放 脾功能亢进及脾大 门静脉高压：门—腔侧支循环开放 门静脉高压：门—腔侧支循环开放 食管胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张 痔静脉扩张 腹膜后吻合支曲张 脾肾分流 1.食管胃底静脉曲张 胃冠状静脉----食管静脉、奇静脉 2.腹壁静脉曲张 脐静脉、脐旁静脉----腹壁静脉 3.痔静脉扩张 肠系膜下静脉的直肠上静脉------ 髂内静脉的直肠中、下静脉 临床表现（失代偿期）：门静脉高压 腹水 门—腔侧支循环开放 脾功能亢进及脾大 门静脉高压：脾功能亢进及脾大 脾功能亢进： 血常规：三系↓ 白细胞减少 贫血 血小板减少 易并发： 感染 出血 临床表现（失代偿期） 肝功能减退 消化吸收不良 营养不良 黄疸 出血和贫血 内分泌失调 不规则低热 低白蛋白血症 门静脉高压 腹水 门—腔侧支循环开放 脾功能亢进及脾大 九大并发症 上消化道出血 胆石症 感染 门静脉血栓形成或海绵样变 电解质和酸碱平衡紊乱 肝肾综合征 肝肺综合征 原发性肝癌 肝性脑病 诊断 有无肝硬化：寻找肝功能减退证据+门静脉高压证据 寻找病因 评估肝功能 诊断具体思路 临床症状及体征 实验室检查： 血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血清蛋白、血脂、凝血象、甲功全套、乙肝五项、乙肝DNA、丙肝抗体及RNA、血吸虫抗体、ENA全套、肝纤维化全套、血AFP 影像学检查：腹部彩超、肝脾CT平扫及增强、门静脉CTV、肝脾MRI 胃镜 Child-pugh分级 观测指标 1 2 3肝性脑病（期） 无 I-II III-IV 腹水 无 少 多 胆红素（μmol/L） 34 34-51 51白蛋白（g／L） 35 28-35 28 凝血酶原时间（秒) 4 4-6 6  注：根据5项的总分判断分级 A级5- 6 分 B级7-9分 C级10-15分 1-2年存活率 100-85 80-60 45-35 鉴别诊断 引起腹水和腹部膨隆的疾病：结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、肾病综合征、缩窄性心包炎、巨大卵巢囊肿。 肝大：原发性肝癌、慢性肝炎、血吸虫病、血液病。 肝硬化并发症：上消化道出血（消化性溃疡、胃癌）、肝性脑病（低血糖