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加强质量控制 保证医疗安全 韩城市人民医院质管科 2012年12月 质管科2012年工作总结 2012年质管科在院两委会的正确领导，在靳宏副院长的督导及各职能、临床、医技科室大力帮助支持下，全科同志团结协作，开拓工作思路，踏实、认真工作，较好地完成了各项工作任务，取得了一定成绩，但仍存在不足之处，现将我科2012年度工作开展情况做一系统回顾。 一、建立建全并执行各项规章制度，进一步提高质控意识? 建立建全并执行各项规章制度，是确保医疗安全 的根本保证。为此，结合我院创建优质医院及公 立医院改革的要求，年初制定了严密的工作计划，协助医务科完善了病历书写规范及电子病历管理相关的规章制度，并组织学习，以制度约束和规范医务人员医疗行为，同时，深入科室，不断强调医疗质量控制的重要性，强化基础质量、环节质量、终末质量控制意识，为我院医疗质量的提高奠定了基础。 二、加强科室管理 提高自身素质 2、加强科室工作人员业务学习及网上继续教育学习，打铁先要自身硬，作为职能管理部门，首先要熟知相关制度、标准、规范，不断充实和丰富自己，才能更好的为一线服务，我们先后组织学习了临床路径管理实施方案、病历及电子病历基本规范、抗菌药物临床应用管理办法、三合理检查的具体内容等相关知识，另外通过参加培训班及上级医院交流学习，不断积累经验，加强自身管理能力的培养，提高自身素质。 二、加强科室管理 提高自身素质 3、我科同志严格遵守医院的各项规章制度，工作严谨、细致、扎实、求实，坚持原则，严把病历质量关，特别是我院电子病历试运行阶段，电子病历模板不统一，科室同志多次深入科室征询电子病历运行中存在的问题，在自己力所能及的范围内不厌其烦的给予解答与指导，同时配合医务科、信息科建立电子病历统一模板，并对全体医师进行培训讲解，促使我院电子病历运行逐渐步入正规。 三、制定标准，强化督察，通力合作，促进医疗质量持续改进 1、为提高我院医疗质量，特别是病历质量 ，配合医务科制定了门（急）诊病历质量考评标准、住院运行病历质量考评标准、住院终末病历质量考评标准、丙级病历评定标准及相应奖惩措施，平时工作中严格按标准考核与评价，使我院病历检查标准统一，检查结果量化，具有可比性。 2、每月对全院终末病历进行抽查，且把内涵质量作为重点，全年来共抽查终末病历1818份，其中甲级病历1792 份，查出乙级病历19份、丙级病历7份，甲级病案率98.5%，乙级病案率1.0%，丙级病案率0.38%，较去年下降 0.23%。对乙、丙级病历，将存在的问题认真反馈至本人，使其明确认识到病历缺陷所在，督促整改，不断提高病历书写质量；按照韩医发（2012）34号文件，三、四季度共奖励优秀病历书写者18 人次，处罚丙级病历4人次。 三、制定标准，强化督察，通力合作，促进医疗质量持续改进 3、自我院电子病历运行以来，运行病历质控通过电子病历系统完成，全年共抽查运行病历1310份，对存在问题者通过电子病历问题反馈的形式反馈至本人，督促整改，半年来，未归档前因书写缺陷、打印缺页等返回科室修改共计 180余份；另外我科不定期深入科室进行各种知情同意书填写情况、输血管理等专项检查，发现问题当面反馈，督促及时完成，杜绝不安全隐患，避免医疗纠纷。 4、电子病历运行以来，按照医院安排，我科对出院72小时电子病历进行归档，7个月来，通过电子病历质控，共归档电子病历5698份。 三、制定标准，强化督察，通力合作，促进医疗质量持续改进 5、2012年开展病历质量评优活动一次，临床医生人人参与，对优秀病历前三名进行奖励，共计1600元。 6、配合“三合理“检查小组，每季度开展“三合理”检查，三季度共抽查病历320 份，对违规行为的个人除进行批评教育外，按照韩医发（2012）37号文件，三季度共通报处罚违规科室14 个，违规个人75 名，奖励优秀个人 11人，目的促使临床检查、治疗、用药更加合理化。 三、制定标准，强化督察，通力合作，促进医疗质量持续改进 7、配合门诊部，反复对门诊日痣的填写情况，门诊病历的及时度及规范性进行检查，不断强化门诊病历的质量意识。 8、配合医务科开展业务查房15次，重点对医疗核心制度，特别是会诊制度、术前、疑难、死亡病例讨论制度，危重病人管理制度的执行情况进行督察，加强环节管理，进一步保证医疗安全。 9，2012开展病历评优活动一次，临床医生人人参与，对优秀病历前三名进行奖励，共计人民币1600元整。 四、加强培训学习，提高医务人员工作能力 为了进一步加强电子病历管理，规范电子病历应用，不断提高病历书写质量，先后对低年资医师、临床一线医师、全体医师进行《病历书写基本规范》、《电子病历书写规范》知识培训，对问题病历进行了缺陷剖析，并进行了相应考核，共计参加