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关于三甲医院评审 外科系统 一 意义 有利于职称晋升 有利于业务水平提高 有利于工资水平提高  二 实施细则解读 （一）内容概要 共7章73节，378条标准与监测指标 第二章至第四章 外科系统 为核心条款，共48项 一票否决 第一章至第六章各章节的条款分布 （二）核心 标准条款性质（对应PDCA） 做你所写的 写你所做的 有工作就有制度 有人员就有职责 实际案例 急诊抢救流程与规范PDCA （二）病历质量PDCA（实例） 三甲医院的评价方法 （一） 患者满意度调查 患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的晴雨表，是了解医院的医疗服务质量、医德医风等情况的重要尺度。 （二）以病人为中心的追踪评价方法 系统追踪（如药物管理及感染控制） 以面谈及查阅文件方式，是否开展和如何做系统的风险管理； 个体追踪（患者追踪） 以病人个体和个案追踪方式，实地查访第一线工作人员以及医院各部门的执行状况； 进入管理的PDCA循环 各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。 举例 第一章至第六章评审结果 初步规划我院外科档案盒分类（医疗版） 1.组织与管理 (本周完成）7.临床路径与单病种 2.质量与安全 8.科研与学术 3.手术质量管理 9.医师培训 4.院内感染传染病管理 10. 应急预案 5.急危重症管理 11. 教学管理 6.病历质量管理 12.日常工作原始记录 重点工作 各科需准备材料 （一）为减轻临床科室工作压力、资源共享、提高效率，档案盒目录中提到的各项规章制度（公共部分），由迎评办公室统一制定，并经相关部门、分管院长审核后发至各科室。 （二）涉及各科室自己专业的规章制度，仍有各科室自行制定，并交迎评办（电子版、打印版），统一审核。 手写资料 1 病例讨论 2 查房记录 3 业务学习 4 药物不良反应管理记录 5 输血不良反应记录 6 医疗质量、安全管理培训 7 医疗质量、安全管理考核改进记录（体现PDCA) 8 出院患者随访记录 9 医疗不良事件上报及分析 10 投诉反馈表 11 病历质量持续改进记录本（体现PDCA) 12 病历质量培训记录 13 临床路径变异退出登记本 14 临床路径变异分析讨论记录本（PDCA) 15 临床路径培训记录 16 单病种质量控制培训记录 17 教学相关文字材料（入科培训、出科考试等） 18 质控日质 19 某些科室特有材料 格式统一 纸型规格：标准A4纸型。 字体字号： 主标题：标准宋体小二号字加粗 二级标题为黑体字，标号后用顿号，标题尾无标点符号。一级标题应单独为一段。（例：一、二级标题） 三级标题用国标楷体，加粗，标题用括号；标号与标题之间没有符号，标题尾用句号。二级标题原则上应单独为一段。（例：（二）三级标题。） 正文：标准仿宋三号字 页面设置： 上下页边距2.54厘米，左右页边距3.17厘米。(一般为页面设置默认值)，一般每页22行，每行26-28个字。 行间距：标准单倍行距 页码：插入页码选择“居中”。 标注时间：标注时间用“插入”中的“插入时间”（中文格式）。 标题与正文之间空一行；正文中一般不出现空行。 组织构架图统一格式 目录清晰详实 手写资料体现PDCA 内容具体有实例 档案盒侧栏、封面项目清晰 有图、有表、有照片形式多样，但标准且规范 病历中手写修改部分体现PDCA中的check环节 今后工作注意的问题 1.医疗质量持续改进记录 问题——改进措施——改进情况效果——新出现的问题——下一个循环、每周定期检查记录 2.不良事件分析、改进记录 不良事件——归因分析讨论——教育——改进——修订工作流程或制度 3.培训考核记录 培训记录——时间、地点、参加人员——内容——考核——结果记载(照片）——下一步培训 4.病人满意度调查记录 问题——处理——改进——新问题 * * 48 636 342 67 合 计 6 107 60 11 第六章 医院管理 2 53 30 5 第五章