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危重病人镇静、镇痛评价与药物选择 宁津县人民医院——重症医学科 镇静镇痛的概念 镇静镇痛治疗是特指应用药物手段以减轻或消除病人疼痛，减轻或预防病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。 镇痛与镇静治疗并不等同,对于同时存在疼痛因素的病人,应首先实施有效的镇痛治疗。 镇静治疗则是在去除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑,诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。 镇痛镇静治疗的目标 （1）疼痛 （2）焦虑 （3）躁动 （4）谵妄 （5）睡眠障碍 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，利于对气管插管和机械通气的耐受，允许有创性治疗监测操作的开展，保护病人的生命安全。 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。 疼痛的概念 疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪体验，并伴随有组织损伤或潜在的组织损伤。 心理不良事件 病人是否感到害怕？ 病人情绪变化 心理不良事件 是否发生心理不良事件？ 1、害怕 2、紧张 3、情绪不良 满足一项即可 心理不良事件 转出ICU 后是否好转？ ICU环境因素 疼痛对机体的影响 心血管系统 呼吸系统 消化系统 内分泌系统：儿茶酚胺分泌增加，促肾上腺皮质激素、皮质醇、肾上腺素、胰高血糖素升高，导致蛋白、脂肪分解增加出现负氮平衡、高血糖；抗利尿激素、醛固酮升高，导致水钠潴留 泌尿系统：因反射性血管收缩，抗利尿激素增加致尿少；也可因疼痛出现尿潴留等 凝血系统：血小板粘附功能增强，纤溶功能降低，呈现高凝状态 免疫系统：淋巴细胞减少，网状内皮系统抑制，使免疫功能减弱 其他：因疼痛限制活动，使某些肌肉处于僵直状态；长时间不活动使静脉血淤积，加之凝血功能的影响，易致血栓形成 疼痛评估 最可靠和有效的疼痛指标是病人自述 疼痛评估应包括疼痛部位、特点、强度和加重及减轻的因素 从疼痛最轻到最强的顺序设定0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，让患者根据自己的疼痛感受选择不同分值来量化疼痛程度 有赖于医、护人员与患者的良好沟通 用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不疼到最疼。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。 一条从0—10的点状标尺， 0代表不疼 10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个 数字描述疼痛 由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍 由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度 用于胸腹部手术后疼痛评估，从0-4分共分为5级 对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，术前训练其用5个手指来表达自己从0-4的选择 疼痛评估推荐意见 应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。 患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用数字评分法（NRS）来评估疼痛程度。 观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗前后参数的变化是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。 镇痛药物选择 阿片类镇痛药 非甾体类镇痛药NSAIDs 阿片类镇痛药 包括阿片类生物碱和人工合成的类似物，通过激动阿片受体产生镇痛与呼吸抑制作用 吗啡：完全激动剂 纳络酮：拮抗剂 阿片类药物的特点 常用阿片类药物的特点： 吗啡：作用时间较长，可间断给药；有欣快感。大量时可引起组胺释放，导致低血压和其他副作用，肾功能不全时其代谢产物有延时镇静。 芬太尼：起效快、镇痛作用强，是吗啡的75-80倍。欣快感较吗啡弱。大剂量使用时可发生肌强直。 镇痛药物推荐意见 芬太尼是一个快速起效镇痛药，适于急性疼痛病人。 芬太尼和氢吗啡酮适用于血流动力学不稳定和肾功能不全病人。 吗啡和氢吗啡酮作用时间较长，适用于间断给药。 阿片类药物的副作用 呼吸抑制 低血压：组胺释放、迷走介导的心动过缓 意识状态改变：在一些病人中会引起幻觉、加重躁动，干扰对危重病患者的判断 抑制肠道蠕动、导致胃和小肠潴留 阿片类药物的使用注意 建立个体化镇痛计划，加强沟通，保证协调一致的镇痛治疗。 定时或持续注射阿片类药物比“按需求”给药更适合达到稳定的镇痛疗效。 镇痛药医嘱应当允许随时调整以达到镇痛目标及减少副作用。 焦虑与躁动的概念 焦虑　一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状(如心慌、出汗)和紧张感。 躁动　是一种伴有不停动作的易激惹状态,或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。 Riker镇静、躁动评分(Sed