多模式镇痛的临床应用.ppt

多模式镇痛的临床应用 什么是疼痛 由造成或有可能造成组织损伤的各种刺激引起的一种不愉快的感觉，常伴有痛苦的心理、情绪的感受。 --- WHO 1979 疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现存的或潜在的组织损伤 --- IASP 1986 第五生命体征 疼痛的现状 IASP：世界仍在疼痛之中 疼痛必须被看作是一种疾病…. 发病率高 严重影响生理功能和生活质量 欧盟一项调查显示：慢性疼痛者达 22％，而其中得到满意治疗者仅17％～60％ 疼痛与镇痛 而作为医生的首要职责是行动起来 –与疾病斗争 –英雄的行为 –神圣的职责 麻醉医生:站在镇痛治疗第一线 麻醉科镇痛工作范畴 ? 基础性工作 — 手术无痛、术后镇痛、分娩镇痛、内窥镜镇痛等（无痛医院） ? 拓展性工作 — 急性疼痛的诊疗 — 慢性疼痛的诊疗（神经病理性、癌性疼痛的诊疗等） 在镇痛中扮演重要角色 疼痛与镇痛 传统医学模式：以疾病为中心，有痛医疗 现代医学模式：以病人为中心，无痛医疗 人文关怀的体现 治疗观念的变革 社会道德的进步 经济发展的体现 急性疼痛的发生机制 神经末梢疼痛 中枢性痛觉过敏 术后镇痛的作用靶位 术前：有害性刺激和疼痛 术中：皮肤、肌肉、神经等的切割所引起的伤害性传入冲动 术后：伤害性传入冲动如炎症反应和某些手术神经损伤后的异位神经元活动 均可能促使外周和中枢敏感化 术后疼痛治疗现状 现状：目前仍不完善，尤其是镇痛不全 国际性研究：中-重度疼痛静息时高达29.7%，中-重度疼痛在活动时高达32.2%，而重度疼痛高达10.9% 美国：中度-重度疼痛(24h)为60%，重度疼痛(24h)为20%。即使已经接受治疗但仍表现为急性疼痛高达80%，而中度、重度或极度疼痛高达65% 加拿大：术后24h重度疼痛达31%~55% ，术后7天重度疼痛达20%~21%，接受了多模式镇痛/指南但仍在术后24h表现为中度至重度疼痛的患者达26% 规范化疼痛处理GPM(Good Pain Management) 持续有效地缓解疼痛 最大限度地减轻心理负担 控制躯体症状（药物不良反应） 最大限度地提高生活质量 超前镇痛 超前镇痛:预先镇痛或预先处理 新型局麻药、阿片类药物、非甾体类抗炎药和NMDA受体拮抗药的应用 多模式镇痛(multimodal analgesia) 联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比 通过联合应用能减弱CNS疼痛信号的阿片类药和区域阻滞，和主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的的非类固醇类抗炎药(NSAIDs)而实现 多模式镇痛（multi-model analgesia) 多模式镇痛应用背景 疼痛起源的多源性 单一药物、单一途径的局限性 疼痛发展的时段性 多模式镇痛方法 镇痛药物的联合应用： 阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚、NSAIDs联合(A级) 阿片类与局麻药联合用于PCEA(A级) 对乙酰氨基酚、加巴喷丁、普瑞巴林、氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用(B级) 镇痛方法的联合应用 局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神经干阻滞）+全身性镇痛药（NSAIDs或曲马多或阿片类）(A级) 阶梯式多模式术后镇痛 对非住院病人实施的小手术，术后可口服扑热息痛和非甾体类抗炎药。 对于中度疼痛的外科手术，术后按需加入阿片类镇痛药。 对于一些大手术和根治性手术需联合全身性阿片类药、NSAIDs和硬膜外镇痛或切口浸润术后镇痛法。 我们的工作 帕瑞昔布在下肢骨折内固定取出术中的超前镇痛作用研究 静脉输注腺苷对异丙酚用量、芬太尼镇痛效果、应激反应的影响 氟比洛芬酯超前镇痛在LC术的临床应用 多模式超前镇痛对胃癌术后疼痛的影响 多模式镇痛是疼痛治疗发展方向 我们的目标：无痛医院 “无痛医疗”是医学发展的必然趋势 “无痛医院”顺应历史潮流而诞生 尊重患者生命质量，增强生活信心，体现人道主义的博爱情怀 前途光明 任重道远 * * 生理 躯体的残疾 疼痛记忆的 产生 认知和行为 的改变 心理 颓废、衰弱 逃避 情绪变化 （抑郁、焦虑、 易激惹、挫折感） 不充分镇痛会造成… 术后疼痛：急性伤害性疼痛 疼痛 手术后疼痛是 急性伤害性疼痛 疼痛 急性疼痛 持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关 慢性疼痛 持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在 手术后疼痛 临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛 性质为急性伤害性疼痛 初始状态下未 充分控制 术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天