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小儿感染性休克诊治进展 银川市第二人民医院 主任医师 吴琼 一、定义 脓毒症是指感染引起的全身炎症反应综合征。脓毒症出现循环功能障碍称感染性休克或脓毒性休克。 二 、儿童脓毒症定义 1、全身炎症反应综合症SIRS 2、感染 3、脓毒症 4、严重脓毒症 5、脓毒性休克 SIRS 至少下列四项标准的两项：其中一项体温或白细胞计数异常 中心体温＞38.5℃或＜36℃ 心动过速或心动过缓 呼吸增快 白细胞计数升高或下降 感染 存在任何病原体引起的可疑或已证实的感染或与感染高度相关的临床综合症 感染的证据包括临床体检、X线摄片、实验室的阳性结果。 脓毒症 SIRS出现在可以或已证实的感染中或为感染的 结果 脓毒性休克 脓毒症合并心血管功能障碍（1小时内输入等张液体≥40ml/kg仍有 血压下降 需要用血管活性药物才能维持血压在正常范围 具备下列五条的二条： 碱缺失＞5meq/L。 动脉血乳酸增高。 无尿：尿量＜0.5ml/kg.h 毛细血管再充盈时间延长＞5秒 中心和周围温差＞3℃ 二、诊断（2006年中华儿科分会急救学组推荐方案） 感染性休克早期（代偿期）临床表现符合下列六项中三项 意识改变 皮肤改变 心率、脉搏 毛细血管再充盈时间延长＞3秒 尿量＜1ml/kg.h 代谢性酸中毒 感染性休克失代偿期 代偿期临床表现加重伴血压下降 收缩压＜该年龄组正常值2个标准差 1~12月＜70mmHg 1~10岁＜70mmHg+（2×年龄），≥10岁＜90mmHg。 三、临床分型 暖休克：为高动力性休克早期 意识改变、尿量减少、代酸，面色潮红，四肢温暖，脉搏无明显减弱，毛细血管再充盈时间延长，此期容易漏诊，可转为冷休克。 冷休克：为低动力性休克，皮肤苍白，花纹，四肢凉，脉搏快细弱，毛细血管再充盈时间延长，儿科以冷休克多。 三、治疗 1、液体复苏：充分液体复苏是逆转病情，降低病死率的关键。 第一小时快速输液：0.9NS20ml/kg，10-20min推注,总量40-60ml/kg 继续输液1/2__1/3张液体,6-8小时内,5-10ml/kg/h 维持输液用1/3张,24小时内2-4ml/kg/h. 2、 血管活性药物 多巴胺：5-10ug/kg/min持续静脉注入，最大不超过20ug/kg/min 肾上腺素：0.05-2ug/kg’min,持续静脉泵入,冷休克有多巴胺抵抗时首选 去甲肾上腺素:0.05-0.3ug/kg’min,持续静脉泵入, 暖休克有多巴胺抵抗时首选 莨菪类药物:阿托品,654-2,东莨菪碱 正性肌力药物:多巴酚丁胺5-10ug/kg/min持续静脉泵入，最大不超过20ug/kg/min。 硝普钠:心功能严重障碍且存在高外周阻力的患儿0.5-8ug/kg/min. 3.积极控制感染和清除病灶 联合使用广谱抗生素，注意保护肾脏功能 4.肾上腺皮质激素 重症休克疑有肾上腺皮质功能低下,长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克时使用.小剂量,中疗程,氢考3-5mg/kg/d或甲泼尼龙2-3mg/kg /d,分2-3次. 5.纠正凝血障碍 早期小剂量肝素5-10u/kg ,皮下或静脉注射q6h,DIC时按常规治疗DIC 6.其它治疗 保证氧供及通气 各脏器功能支持,维持内环境稳定 保证能量营养的供给,监测血糖,电解质 四.效果评价 毛细血管再充盈时间小于2秒 外周及中央动脉搏动正常 四肢温暖 意识状态良好 血压正常 尿量＞1ml/kg/h 感染性休克的血流动力学监测 一般监测：神志、皮肤、脉搏、呼吸、尿量、肛指温差 无创血流动力学监测:心率和心音,无创动脉血压,超声心动图,胸电阻抗法, 超声心排量监测,部分重吸收法监测 有创血流动力学监测:中心静脉压,有创动脉压,肺动脉漂浮导管 氧输送与氧代谢 1.胃黏膜PH监测 2.氧输送和氧消耗 3.经皮氧分压和经皮二氧化碳分压 4.动脉血乳酸监测 5.静脉血氧饱和度 婴幼儿重症肺炎休克 1.肺炎休克的概念:包括 感染性休克, 急性呼吸衰竭或呼吸骤停复苏后所致的缺氧和酸碱紊乱. 心脏/循环因素, 内环境/内分泌因素, 其它 休克肺炎的临床特点 全身衰弱或耗竭状态 冷休克表现 多脏器功能障碍综合表现 肺炎休克的处理 早期监测,目标性治疗 肺炎休克扩容注意点 呼吸支持的选择 糖皮质激素在感染性休克中的应用 指征 用法 疗程 感染性休克诊治中应注意的几个问题 1.休克误诊为心力衰竭 2.休克误诊为颅内感染 3.液体复苏实施中的一些问题 复苏液体不足 血管活性药物使用时机不当 液体配置不当 血管通路 呼吸支持问题 治疗矛盾问题 抗凝与出血 大量补液与心衰 激素与应急性溃疡 升压药与肾缺血 脱水降颅压与低血容量的矛盾 * * *