小儿机械通气的管理2.ppt

小儿呼吸机应用与管理 甘肃省妇幼保健院PICU 徐瑞峰 主要内容 呼吸机概述 机械通气是重症医学领域最重要的临床技术之一 机械通气是一项复杂而有一定危险性的治疗措施 呼吸机是急诊及ICU最常用的医疗仪器 呼吸机的本质是能够维持呼吸功能的“电子气泵” 正确使用呼吸机可防治呼吸衰竭、挽救或延长生命 呼吸机分类 山寨“呼吸机” 小儿呼吸机的特殊要求 潮气量更小，更精确，可调至50ml以下 同步及报警装置更灵敏 快速反应时间和优良触发灵敏度 良好的加温湿化功能 附带持续正压装置 儿童专用呼吸管路 呼吸机的治疗作用 改善通气功能 改善换气功能 减少呼吸功 保持呼吸道的通畅 机械通气的适应症 严重通气不足、换气障碍,经吸入高浓度氧仍无法缓解 的患儿均应考虑机械通气 窒息及需心肺复苏者 各种原因导致严重度呼吸衰竭 顽固性的颅高压内科保守治疗无效 心肺大手术后 机械通气的禁忌症 没有绝对禁忌症，只是有些疾病应采取一些必要的处 理后进行机械通气或选择特殊的通气方式 肺大泡：限制峰压，避免PEEP，不使用叹气功能 张力性气胸：先行引流，紧急情况可以用 咯血或严重误吸引起的窒息 支气管异物：先行取出异物再行机械通气 活动性肺结核：合并多发性肺大泡或多次发生自发性气胸者 呼吸机日常维护与保养 日常维护与保养（使用前、中、后） 清洁与消毒（外表、管路、湿化、传感、模肺） 管路连接与测试 湿化器 报警测试 主机开关顺序 上机前准备 电源 气源 管路 加温湿化 呼吸机测试 气管插管 呼吸机通气模式 呼吸机通气模式 SIMV/IMV A/C PSV PEEP CPAP PCV/VCV PRVC 通气模式的选择 412 ICU所用通气模式 通气模式的选择 小儿机械通气初期一般选择控制通气。一般来说小婴儿 以压力目标为主。疾病好转后再改为辅助呼吸，可采用 SIMV、PSV、SIMV+PSV方式 对特殊患儿，可以选择增加其他功能如PEEP、叹气功 能等 呼吸机参数的设置 3N2L原则 3N: 正常频率，正常VT，正常吸呼比 2L: 低压力，低氧浓度 维持PaO2 (60-90mmHg) 维持PaCO2 (35-50mmHg) 通气参数的调节 初调 容量控制通气所需调节参数：潮气量 目前认为低潮气量更为有益，一般为5～8ml/kg 压力控制通气所需调节参数：吸气峰压 应根据患儿年龄、病情调节 呼吸系统无病变者 10～20cmH2O 肺顺应性差时 20～30cmH2O 病情严重重者 30cmH2O 原则上尽量以较低的吸气峰压维持血气正常低限即可 通气参数的调节 复调 血气分析是调节呼吸机参数的金指标 提高PaO2 提高FiO2 增加MAP：提高PIP，提高潮气量，呼吸频率，延长吸气时间，提高PEEP 降低PaCO2 增加通气量：提高PIP，增大潮气量，提高呼吸频率，降低PEEP，保证充分的呼气时间 通气参数的调节 一般每次调整1～2个参数，最多不超过3个 PIP 2～3cmH2O PEEP 1～2cmH2O VR 5～10次/分 Ti或Te 0.2～0.5s FiO2 0.05～0.1 在提高参数时，宜先提高参数条件偏低者；而在降低通气条件时，应先降低参数条件较高者 临床监护 血气分析 床边胸部X线检查 生命体征 液体出入量 呼吸机参数 管路 湿化罐 报警原因及处理 病情观察 呼吸/SPO2 心率/血压 神经系统表现 皮肤粘膜颜色 体温 分泌物 腹部情况 气管插管 呼吸机输出参数的观察 MV TV PIP PEEP TVi/TVe RATE FiO2 上机患儿护理 翻身、拍背 吸痰（时间、压力、手法、准备） 喂养 口腔护理 眼部护理 臀部护理 皮肤护理 呼吸机并发症-VAP 原因 接触传播、血行感染、医源性感染 诊断 临床表现、X线、痰培养 预防 严格无菌、充分吸痰、抗生素 治疗 敏感抗生素、吸痰、引流、理疗 呼吸机并发症-VAP 使用呼吸机48 h后发病或撤机后48h内 与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变 肺部实变体征和/或肺部听诊可闻及湿罗音，并具有下列条件之一者 a．WBC10.0×109 /L或4×109/L，伴或不伴核转移 b．发热，呼吸道出现大量脓性分泌物 c．起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌 呼吸机并发症-VAP 分类：早发型，晚发型 发生率：7-56% 常见致病菌：90%是细菌，70%是G- 菌 高危因素： 反复插管，上机时间长