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科室：心内科 床号：21 姓名：周长生 入院诊断： 1.冠心病 2.心脏永久起搏器植入术后 3.慢性心功能不全，心功能Ⅱ级 4. 原发性高血压Ⅰ级 5.前列腺增生 患者于入院前三年出现胸闷胸痛，曾于我院行永久起搏器植入术。入院前5天出现双下肢浮肿，伴尿量减少，小便淋漓不尽，伴有胸闷心悸，稍有咳嗽，无胸痛。 2012-4-5步入病房，入院生命体征：T 36.8摄氏度，P 80次/分，R 16次/分，BP140/80mmHg，主诉无药物过敏史。既往史：糖尿病史，慢性支气管炎多年病史，前列腺增生多年病史，高血压病史。 此次入院1月前出现胸闷气促加重，夜间需高枕卧位，静息状态下既有胸闷气促，于2011-5-6门诊拟“冠心病，PCI术后，心衰，胸腔积液”收治入院。 病程中无明显咳嗽咳痰，无胸痛，无发热，无咳粉红色泡沫痰，无上下肢浮肿，无尿量减少。患者自发病以来精神差，食欲一般，夜眠不佳，大便无异常，体重无明显减少。 血常规：WBC 9.21×10*9/L, RBC 3.85×10*12/L, HB 115g/L, PCT 219*9/L。 尿常规：蛋白 + B超:右侧胸腔积液。 胸水培养加药敏：溶血性葡萄球菌感染 胸水抗结核抗体：弱阳性 速尿片20mgQD,螺内酯20mgQD治疗中，血压控制可。 阿卡波糖25mg BID,格列齐特80mg BID,血糖控制可。 前列腺增生史数年，服用非那雄胺5mg QN,排尿可。 奥克胶囊口服护胃治疗。 利福平0.45gQD，抗结核，抗感染。 苦碟子静滴活血，头孢呋辛静滴抗感染(5-15停用），米力农微泵强心治疗。 双侧胸腔积液，予以右侧胸腔闭式引流中 。 氧气吸入。 5-6患者由轮椅推入病房，带入胸腔引流管一根，胸腔闭式引流中，引流液色清质黄。予以吸氧，托拉塞米治疗，给与低盐忌糖半流质饮食。 5-7 患者无发热，胸闷气促较前好转，24h胸水引流量为500ml,解大便不畅。患者体型消瘦，颈静脉充盈，上下肢无浮肿，右下肺呼吸音低，未闻及明显干湿罗音，右侧胸腔闭式引流中。查血常规，凝血功能，血生化无特殊。 16:20 患者喉部有痰鸣音，心率78次/分，加用复方甲氧那明解除支气管痉挛。 5-8 08:06患者有胸闷气促伴大汗淋漓，无胸痛，血压170/80mmHg,心率100次/分，颈静脉充盈，两肺布满哮鸣音，予以加强龙治疗，急查血气分析。24h胸水引流量为300ml 08:20 患者仍有气喘，血压168/80mmHg,心率102次/分，予以甲强龙解痉，奥克护胃，急查心电图未见明显动态变化，急查心肌酶。08:30 急查心肌酶正常，急查血气分析提示轻度代酸，二氧化碳分压及氧分压正常。经GICU会诊后，认为有气管插管及呼吸肌辅助指针，但患者及家属签字拒绝转GICU治疗。20:20患者主诉尿量少，予以速尿利尿治疗。 5-9 09:00 患者高枕卧位，休息状态下无胸闷气促，予以托拉塞米治疗，24h尿量800ml，胸水引流量300ml，胃纳好，血压140/70mmHg,心率88次/分.双下肢无浮肿。 5-10 11:53患者高枕卧位，主诉：活动后有胸闷气促，双下肢轻度浮肿，予以托拉塞米治疗。24h胸水引流量300ml, 血压120/70mmHg,心率86次/分。 5-11 06:08患者主诉气促，口唇发紫，大汗淋漓，两肺闻及哮鸣音，24h胸水引流量500ml, 血压140/90mmHg, 心率88次/分,考虑心衰及支气管痉挛，予以甲强龙解痉，速尿利尿，开放胸腔闭式引流，复查血气分析。 06:28 患者气促稍有好转，引流出胸水400ml，两肺仍有哮鸣音，夹闭胸腔闭式引流。 5-11 09:15患者主诉气促，半卧位，口唇紫绀，血压130/ 80,心率90次/分，肺部呼吸音粗，罗音不明显，给与甲强龙，奥克，硝酸甘油治疗。 10:40患者主诉：胸闷气促未能缓解，予以心电血压监护。压疮评分12分，予以监控预报。 16:05 右颈内深静脉管留置，外露7cm。 5-12 02:50 患者胸闷气促，大汗淋漓，予以速尿，硝酸甘油，甲强龙，吗啡治疗。09:00 患者反复气促发作，不能平卧，予以米力农强心治疗，请呼吸科会诊后，诊断为支气管哮喘急性发作，予以舒利迭，茶碱治疗。大便不畅，予以一清胶囊通便治疗。 23:15 患者主诉：心悸气促，予以可达龙治疗，24h胸水引流量400ml。 5-13 09:00 患者心率偏快 105~130次/分，律不齐，予以停用茶碱缓释片。 13:40予以停用心电血压监护。24h胸水引流量450ml.。 5-14 患者生命体征平稳，主诉偶有胸闷气促不适，24h胸水引流量450ml。 5-15 11:00 右侧胸水B超定位，冲洗