急性冠脉综合征1.ppt

急性冠脉综合征的急诊诊疗策略 广州医学院第一附属医院 苏雪娥 教授 急性冠脉综合征 ACS（Acute Coronary Syndrome） 急性冠脉综合征是以冠状动脉不稳定性斑块破溃,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征. ACS分类 ST段抬高的ACS 发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的完全性冠脉闭塞—QMI(STEMI) 非ST段抬高的ACS 发生于富含血小板的白血栓所致的非完全性冠脉闭塞—NQMI(NSTMI)或UAP ST段不抬高的心肌梗死（CK-MB≥ 正常上限的两倍） 不稳定心绞痛（ CK-MB正常或小于正常的二倍） 主要病理特点 冠状动脉粥样硬化斑块不稳定→斑块破裂，脂质胶原暴露←plt粘附→ 激活TXA2 、 ADP、 凝血酶→血小板聚集 →plt（G ﹑P）Ⅱb/Ⅲa 与纤维蛋白原结合→血栓形成+ 血管痉挛→血管闭塞→ 心肌无灌注→导致严重心肌缺血或原有缺血恶化或发生心肌梗死 定义 指由冠状动脉病变使血流急速减少或中断所致的一组临床综合征. ACS是以缺血性胸痛为主要症状的一组进展性心脏急症. 《缺血性胸痛识别程序》 症状 体征 心电图 心肌标记物 心肌酶 缺血性胸痛的识别—症状 诱因 部位和放射 性质 持续时间 缓解方式 缺血性胸痛识别—体征 面色、大汗 心率 心音 心律失常 血压 缺血性胸痛识别—心电图 ST改变 ST↑----AMI（Q波型） ST ↓ AMI(非Q波型、心内膜下、微小） UAP（不稳定型心绞痛） T波改变 心律失常：发生心脏性猝死 缺血性胸痛的识别—心肌标记物 肌钙蛋白T/I（Troponin T/I） 肌红蛋白 心肌蛋白 缺血性胸痛的识别—心肌酶 谷氨酸草酰乙酰转氨酶（AST）乳酸脱氢酶（LDH） 肌酸磷酸激酶（CK） 肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB） 急性心肌梗死的急诊诊治 定义 心肌梗死(myocardial infarction)是心肌缺血性坏死。 是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重而持久地急性缺血，引起心肌细胞坏死。 病 理 1 冠状动脉闭塞： 斑块下出血 粥样斑块破溃 管腔内血栓形成 2 心肌病变： 20~30分钟 少数坏死 1小时以上 绝大部分凝固性坏死 心肌梗死示意图 病 理 生 理 心室舒张和收缩功能障碍. 严重度和持续时间取决于梗死的部位、程度和范围。 时间：数秒后发生 面积： ＞8％顺应性下降， ＞ 10％心肌节段收缩异常EF下降 ＞ 15％肺淤血 ＞ 25％CO↓SV↓ ＞ 40％心源性休克 急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭 Killip分级法： Ⅰ级 无明显心衰； Ⅱ级 有左心衰表现； Ⅲ级 有急性肺水肿； Ⅳ级 有心源性休克 临 床 表 现 1 先兆 胸痛是最先出现的症状。 新发心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。 2 缺血性胸痛 （1）典型 压榨样胸骨后剧痛，可向左上臂、左肩、颌部放射 ，持续20分钟以上，伴烦躁不安、出汗、恐惧，休息和含服硝酸甘油不缓解，可伴心律失常、休克和心衰。 （2）不典型 1. 无痛 2. 首发表现 ： 休克 心衰 心律失常 昏厥 猝死 呼吸困难 上腹痛 胃肠道症状 3 体征（重视生命体征）非特异性 心率改变 血压不稳 心律失常、心衰、肺水肿的相应体征 S4——心室舒张功能障碍 S1低钝——收缩功能障碍 心电图诊断AMI优点与进展 心电图诊断AMI优点 无创性 操作简单, 可在床旁进行 重复性好，可作出诊断 早期诊断,动态观察 提示梗死部位 了解病程 心电图诊断AMI进展 80年代以前的分类方法 依据: 心电图是否出现病理性Q波 1. 急性心内膜下心肌梗死 2. 急性透壁性心肌梗死 心电图诊断A