急性心肌梗死的中西医诊治1.ppt

急性心肌梗死中西医诊治 生理性止血过程示意图 血栓形成示意图 纤维蛋白溶解示意图 AMI的溶栓治疗适应症 1、两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥ 0.2mV,肢体导联≥ 0.1mV),或提示AMI病史伴左束支传导阻滞(影响ST段分析),起病时间12h,年龄75岁 (ACC/AHA指南列为I类适应证) 对前壁心肌梗死!低血压(收缩压100mmHg或心率增快(100次/min)患者治疗意义更大 AMI的溶栓治疗适应症 2、ST段抬高,年龄≥75岁“对这类患者,无论是否溶栓治疗,AMI死亡的危险性均很大”尽管研究表明,对年龄≥ 75岁的患者溶栓治疗降低死亡率的程度低于75岁以下患者,治疗相对益处降低,但对年龄≥ 75岁的AMI患者溶栓治疗每1000例患者仍可多挽救10人生命,因此,慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗 (ACC/AHA指南列为IIa类适应证) AMI的溶栓治疗适应症 3、ST段抬高,发病时间12~24h,溶栓治疗收益不大,但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者,仍可考虑溶栓治疗(ACC/AHA指南列为IIb类适应证) AMI的溶栓治疗适应症 4、高危心肌梗死,就诊时收缩压180mmHg和(或)舒张压110mmHg,这类患者颅内出血的危险性较大,应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性“对这些患者首先应镇痛!降低血压(如应用硝酸甘油静脉滴注!B受体阻滞剂等),将血压降至150/90mmHg时再行溶栓治疗,但是否能降低颅内出血的危险性尚未得到证实”对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术 (ACC/AHA指南列为IIb类适应证) AMI的溶栓治疗适应症 5、虽有ST段抬高,但起病时间24h,缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗 (ACC/AHA指南列为III类适应证) 溶栓治疗禁忌证 1.既往任何时间发生过出血性脑卒中,1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件; 2.颅内肿瘤; 3.近期(2~4周)活动性内脏出血(月经除外); 4.可疑主动脉夹层; 溶栓治疗禁忌证 5.入院时严重且未控制的高血压(180/110mmHg)或慢性严重高血压病史; 6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药[国际标准化比率(INR)2~3],已知的出血倾向; 7.近期(2~4周)创伤史,包括头部外伤!创伤性心肺复苏或较长时间(10min)的心肺复苏; 8.近期(3周)外科大手术; 溶栓治疗禁忌证 9.近期(2周)在不能压迫部位的大血管穿刺; 10.曾使用链激酶(尤其5d~2年内使用者)或对其过敏的患者,不能重复使用链激酶; 11.妊娠; 12..活动性消化性溃疡 溶栓药物药理作用及应用方法 溶栓药物药理学概述 纤溶酶原激活剂激活纤溶酶原转变成纤溶酶,使之降解纤维蛋白(血栓的主要结构成分) 纤溶剂分为:直接纤溶酶原激活剂和间接纤溶酶原激活剂 2种. 非特异性纤溶酶原激活剂包括链激酶,尿激酶和 anistreplase。 第二代纤溶酶原激活剂具有纤维蛋白特异性，包括重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA, Alteplase或 Duteplase)及组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)的多种突变体Reteplase (r-PA), Tenecteplase (TNK-tPA) , 和Lanoteplase (n-PA) 理想的溶栓剂应具备下列特征 (1)可以迅速再灌注且100%达到TIMI3级血流; (2)只需静脉注射1次给药; (3)对纤维蛋白有特异性; (4)全身出血!颅内出血以及再栓塞发生率低; (5)对血压没有影响; (6)没有抗原性; (7)费用合理 现在国内常用的溶栓剂 尿激酶(UK) 链激酶(SK) 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) 尿激酶(UK) 为我国目前应用最广的溶栓剂,UK可直接激活纤溶酶原使之转化为纤溶酶,半衰期为16~22min,无抗原性,不引起过敏反应。 国内目前常用给药方案为150万U溶于100mL生理盐水中30min内静脉滴注。不推荐使用上述大剂量。对于体重低于50公斤者,其使用剂量也可减至100万~120万U。 其临床指标评价冠状动脉再通率为67.13%,冠状动脉造影证实90min再通率为53% 链激酶(SK) 为国外应用最早,积累经验较多的溶栓药。 链激酶来源于 G 组链球菌，它与纤溶酶原结合，使之转变成纤溶酶样的分子，该分子可以将纤溶酶原转变为纤溶酶。链激酶既可以激活循环中的纤溶酶原，也可以激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原，全身纤溶酶增加(纤溶酶血症)的后果是纤维蛋白原、纤溶酶原和因子Ⅴ、因子Ⅷ的耗竭。 半衰期为18~33min,静脉溶栓时1h内输入150万U。 冠状动脉造影证实其血管再通率为