第一章重症患者的早期识别及处理.ppt

创伤病人的“致命三联症”： 低体温 酸中毒 凝血障碍 五 治疗 第一阶段——第一分钟 什么是主要生理问题？ 第二阶段——随后回顾 什么是可能的病因？ 与上述步骤同时进行 确保气道通畅和氧和充足 建立静脉通道，输液 评价即时的复苏治疗反应 完善治疗，评价反应，回顾病情趋势 提供器官功能支持治疗 选择最适合的场所 取得相关专家的建议和协助 急治标，缓治本 对“因”治疗明显优于对“症”治疗，但并非所有疾病都能迅速明确并控制病因。 当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首先“对症”迅速控制病情进展、保护器官功能，从而为更有效的对“因”治疗赢得时机、创造条件。 “降阶梯”思维必须遵循的流程 判 断 抢 救 再评估 评估 A ——气道 B—— 呼吸 C—— 循环 如有生命危险立即抢救 无论是否能即刻做出临床的诊断 最重要的是评估病情严重程度 根据病情采取相应的救治措施 救治中继续观察病情变化、重复评估和更改救治效果 评 估 不易识别的重症病人 年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚 免疫抑制病人：炎症反应差 创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大 特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重 总结 早期识别是防止病情恶化的重点 呼吸急促是早期最重要的独立预测指标 代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标 稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始 详细的了解病史非常重要 注重指标对治疗的反应 ICU评分系统 评分系统的意义 量化，公平 评价疾病严重程度 评价不同单位之间的治疗效果 评价临床研究中不同组别的病情危重程度 评价新药及新治疗措施的有效性 质量控制，资源分配 评分系统模型的建立与评价 建立方法 临床经验总结，选择临床参数，并给以分值 收集各种可能影响预后和病情的因素，进行Logistic回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标 评价指标 AUROCC >0.8 CAL拟合优度检验 ICU 常用评分系统 非特异性病情严重程度评分 APACHE II TISS MODS SOFA LODS 特定器官功能障碍评分 Ranson Ramsay 急性生理与慢性健康评分（APACHE） Acute Physiology And Chronic Health Evaluation Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。 APACHEⅡ简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。 作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。 APACHEⅡ的结构和使用方法 APACHE－Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成。 A项：急性生理学评分（共12项） B项：年龄评分（从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分） C项：慢性健康评分。 凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病 行急诊手术或非手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。 生理指标 不正常值高限 0 不正常值低限 ＋4 ＋3 ＋2 ＋1 ＋1 ＋2 ＋3 ＋4 1、体温（肛温）(C） ≥41 39-40.9 38.5-38.9 36-38.4 34-35.9 32-33.9 30-31.9 ≤29.9 2、平均动脉压（mmHg） ≥160 130-159 110-129 70-109 50-69 ≤49 3、心室率（次/分） ≥180 140-179 110-139 70-109 55-69 ≤39 4、呼吸（次/分） ≥50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 ≤5 5、氧合 a:A-aDO2(F!O2 ＞ 0.5) ≥500 350-499 200-349 ＜ 200 b:paO2(F!O2 ＞ 0.5) ＞ 70 61-70 55-60 ＜ 55 6、动脉PH ≥7.7 7.6-7.69 7.5-7.59 7.33-7.49 7.25-7.32 7.15-7.24 ≤7.15 7、血浆钠（mmol/L） ≥180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 ≤110 8、血浆钾（mmol/L） ≥7 6-6.9 5.5-5.9 3.5-5.4 3-3.4 2.5-2.9 ＜ 2.5 9、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍） ≥3.5 2-3.4 1.5-1.9 0.6-1.4 ＜ 0.6 10、HCT(%) ≥60 50-59.9 46-49.9 30-45.9 20-29.9 ＜20 11、白细胞（千/mm3) ≥40 20-39.9 15-19.9 3-14.9 1-2.9 ＜1 12、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值 A、总急性生理评分（A