深圳餐饮服务许可证申请表(填写范本).doc

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深圳市餐饮服务许可证申请表 √新办 □改扩建 □延续 □变更许可项目 □补证 变更(□单位名称 □法定代表人或负责人 □经营场所地址名称)  变更前为:   申请单位: 深圳市西汉餐饮服务有限公司   申请日期: 2012.10.9   深圳市市场监督管理局制 填 写 说 明1、申请表要按表内栏目及填写说明要求逐项填写或选择,不要漏项;用黑色或蓝色钢笔或签字笔填写,内容应完整、准确,字迹工整清晰,不得涂改;如因内容过多,表内无法填写,可后续页。 2、“”按营业执照、名称预先核准通知书、法人证书或原餐饮服务许可证名称填写填写。 、√特大型餐馆□大型餐馆□中型餐馆□小型餐馆□快餐店□小吃店□饮品店□集体用餐配送单位  □中央厨房 □烧卤熟食店  □食堂(供餐人数: ) 备注项目 食品安全 管理员 姓 名:张良  级 别:高级 合格证编号:证件类型:身份证 证件号码:447802196878787874 手机号码:12345678986 厨房(质控)负责人 姓 名:张良 手机号码:12345678986 合格证编号: 证件类型:身份证  证件号码:447802196878787874 原 料 采 购 负责人 姓 名:萧何  手机号码:12345678984 合格证编号: 证件类型:身份证   证件号码:447802196878787876 楼面(销售)负责人 姓 名:吕后  手机号码:12345678985 合格证编号: 证件类型: 身份证  证件号码:447802196878787877 工作人员基本情况登记表 姓名 性别 年龄 岗位 文化 程度 健康证 发证日期 备注 法定代表人 (负责人) 刘邦 男 50 法人代表 小学 食品安全管理员 □专职 □兼职 □专职 □兼职 厨房(质控) 负责人 原 料 采 购 负责人 楼面(销售) 负责人 从业人员 注:交表同时提供健康证原件以供核对。空格不够填写可续页。 核对人: 韩信 2012 年 10 月 9 日 承诺书 2012 年 11 月 1 日。 被委托人签名: 韩信 联系电话:12345678988 证件类型:身份证 证件号码:网上办事、办证指南栏目进行查询。 2、我局将于受理贵单位许可申请后10个工作日做出是否准予行政许可的决定,准予许可的,发放餐饮服务许可证,不予许可的,发放不予许可决定书。 3、办理进度和结果查询:可联系办证窗口或在我局网站进行查询。 4、贵单位对我局餐饮服务许可工作有疑问、意见和建议,请拨打12315进行咨询、投诉和举报。 上述内容已阅知。   法定代表人/负责人: 刘邦 (章) 2012年 10 月 9 日 申请材料 所有单位须提交以下材料: 1.《深圳市餐饮服务许可证申请表》(原件1份)。 2、经办人身份证明(复印件1份,验原件)。 3、食品安全管理员、法定代表人(负责人)食品安全培训考核合格证(复印件各1份,验原件)。食品安全管理员此前在其它单位任职,变更工作单位的,须其本人同时到窗口提交《食品安全管理员变更工作单位备案表》和有关材料。 4、主要管理岗位人员食品安全培训考核合格证(复印件各1份,验原件)。 5、餐饮从业人员《广东省餐饮服务从业人员健康证明》(复印件各1份,验原件)。 6、持原卫生部门发放的《食品卫生许可证》或《餐饮服务许可证》办理延续、变更、补证等手

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