深圳餐饮服务许可证申请表(填写范本).doc

深圳市餐饮服务许可证申请表 √新办 □改扩建 □延续 □变更许可项目 □补证 变更（□单位名称 □法定代表人或负责人 □经营场所地址名称） 　变更前为： 　 申请单位： 深圳市西汉餐饮服务有限公司 　 申请日期： 2012.10.9 　 深圳市市场监督管理局制 填 写 说 明1、申请表要按表内栏目及填写说明要求逐项填写或选择，不要漏项；用黑色或蓝色钢笔或签字笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改；如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 2、“”按营业执照、名称预先核准通知书、法人证书或原餐饮服务许可证名称填写填写。 、√特大型餐馆□大型餐馆□中型餐馆□小型餐馆□快餐店□小吃店□饮品店□集体用餐配送单位 　□中央厨房 □烧卤熟食店 　□食堂（供餐人数： ） 备注项目 食品安全 管理员 姓 名：张良 　级 别：高级 合格证编号：证件类型：身份证 证件号码：447802196878787874 手机号码：12345678986 厨房（质控）负责人 姓 名：张良 手机号码：12345678986 合格证编号： 证件类型：身份证 　证件号码：447802196878787874 原 料 采 购 负责人 姓 名：萧何 　手机号码：12345678984 合格证编号： 证件类型：身份证 　 证件号码：447802196878787876 楼面（销售）负责人 姓 名：吕后 　手机号码：12345678985 合格证编号： 证件类型： 身份证 　证件号码：447802196878787877 工作人员基本情况登记表 姓名 性别 年龄 岗位 文化 程度 健康证 发证日期 备注 法定代表人 （负责人） 刘邦 男 50 法人代表 小学 食品安全管理员 □专职 □兼职 □专职 □兼职 厨房（质控） 负责人 原 料 采 购 负责人 楼面（销售） 负责人 从业人员 注：交表同时提供健康证原件以供核对。空格不够填写可续页。 核对人： 韩信 2012 年 10 月 9 日 承诺书 2012 年 11 月 1 日。 被委托人签名： 韩信 联系电话：12345678988 证件类型：身份证 证件号码：网上办事、办证指南栏目进行查询。 2、我局将于受理贵单位许可申请后10个工作日做出是否准予行政许可的决定，准予许可的，发放餐饮服务许可证，不予许可的，发放不予许可决定书。 3、办理进度和结果查询：可联系办证窗口或在我局网站进行查询。 4、贵单位对我局餐饮服务许可工作有疑问、意见和建议，请拨打12315进行咨询、投诉和举报。 上述内容已阅知。 　　法定代表人/负责人： 刘邦 （章） 2012年 10 月 9 日 申请材料 所有单位须提交以下材料： 1.《深圳市餐饮服务许可证申请表》（原件1份）。 2、经办人身份证明（复印件1份，验原件）。 3、食品安全管理员、法定代表人（负责人）食品安全培训考核合格证（复印件各1份，验原件）。食品安全管理员此前在其它单位任职，变更工作单位的，须其本人同时到窗口提交《食品安全管理员变更工作单位备案表》和有关材料。 4、主要管理岗位人员食品安全培训考核合格证（复印件各1份，验原件）。 5、餐饮从业人员《广东省餐饮服务从业人员健康证明》（复印件各1份，验原件）。 6、持原卫生部门发放的《食品卫生许可证》或《餐饮服务许可证》办理延续、变更、补证等手