股骨髁上骨折诊治.ppt

股骨髁上骨折诊治 股骨髁上骨折定义： 髁上骨折是指发生在腓肠肌起点以上2-4厘米范围内的骨折。主要分为屈曲型和伸直型。 《骨折》这样描述：从关节面测量这部分包括股骨远端9厘米 股骨髁上骨折发病特点： 股骨髁上和股骨远端骨折占所有股骨骨折的4－7%，如果除外髋部骨折，股骨远端骨折占剩余股骨骨折的31%。35岁以下男性占主导。 股骨髁上骨折发病特点： 青壮年高能量创伤，能常为开放性粉碎性，屈膝位前外侧高能量打击或伸膝位侧方直接打击的结果。多见于摩托车车祸，也发生于工厂事故或摔伤。老年人低能量创伤，比如从站立位屈膝摔倒。老年人组女性占绝对多数。 股骨髁上骨折伴发损伤 合并其它部位骨折 神经血管 膝关节周围韧带 股骨髁上骨折伴发损伤： 特别是在年轻人组，常伴发其他的骨折，胸部和腹腔脏器损伤。常合并同侧髋臼骨折，髋脱位，股骨颈骨折，股骨干骨折。对这些多发创伤的病人要仔细评估，做出合适的术前计划，按顺序治疗所有的损伤。股骨远端骨折还可能伴随胫骨平台或胫骨干骨折，这复合损伤又称为浮膝。要注意间室综合征的发生。 股骨髁上骨折伴发损伤： 股骨远端骨折可能伴各种各样的膝关节软组织损伤。20%的患者会伴发膝关节韧带损伤，这些损伤在骨折固定之前可能很难诊断，常需在骨折固定后仔细的体检，必要时进行应力下的X线或MRI检查。 股骨髁上骨折伴发损伤 另外，股动脉和腘动脉在收肌管和腘窝均靠近股骨，移位的高能量骨折使动脉损伤的危险性明显增加。不仅由于动脉靠近骨折，而且由于动脉近端被收股管固定，远端被比目鱼肌固定而活动性差。伴有明显的同侧膝关节韧带损伤的病人，腘动脉损伤的危险性上升到40%。如果有同侧肢体脉博减弱或缺血的表现，必须立即手术探查或进行血管造影。 髁上骨折诊断 髁上骨折诊断 影像学方面：X线的正侧位片，是标准体位。对骨折的分类和治疗最重要的信息还要从牵拉像获得。CT对诊断髁上骨折粉碎程度，关节面涉及程度，有重要的补充作用。同样我们还应准确判断冠状面和矢状面上关节的受累情况，制定术前计划。 髁上骨折诊断 股骨髁上骨折发生同侧股骨干骨折的发生率为3%，另外胫骨平台是否合并骨折也有必要进行检查。当治疗非常粉碎的骨折时，对侧股骨全长的X线片会对骨折重建提供有用的信息，它不仅可以得到患者股骨远端的正常外翻，还可以指导整个肢体的轴向对线。 股骨髁部骨折分型 AO分型 AO分类同时进一步描述了原始骨折线或骨折块的位置，该分类系统己被证明对判断损伤严重程度、损伤机制和预后有指导意义。骨折从A型到C型，严重程度和创伤时所受的能量逐渐增加，预后逐渐变差，在一个类型中从1到3的亚型也有同样的规律，因此，一个C3型骨折的病人与B1型的病人相比，经受了更高能量的损伤，预后较差。 AO分型：A亚型 AO分型：C亚型 股骨髁部骨折Seinsheimer分类：能够根据这个分类系统的结果判断损伤的流行病学类型。 股骨髁上骨折治疗 保守治疗； 保守治疗目的不是解剖复位而是恢复长度和力线。 保守治疗最低要求：冠状面上不超过7度畸形，矢状面不超过7-10度畸形，短缩1-1.5厘米，关节面移位小于2毫米。 股骨髁上骨折治疗 手术治疗 手术目的是达到解剖复位，稳定的内固定，早期活动和早期进行膝关节康复训练。 股骨髁上骨折治疗 手术治疗的适应证 移位的关节内骨折，多发损伤，多数开放骨折，合并血管损伤需要修补，严重同侧肢体损伤，合并膝重要韧带损伤，不能复位的骨折和病理骨折。 相对适应证：移位关节外骨折，明显肥胖，年龄大，全膝置换后骨折。 手术治疗内固定选择 髓内钉（顺行，逆行） 外固定支架 钢板 髁上骨折顺行髓内钉固定 适应症 适用于股骨远1/3的骨干骨折。 禁忌证 股骨髁存在冠状面的骨折 顺行髓内钉内固定 股骨髁上骨折倒置钉（GSH）固定 适应证 股骨远端A型，C1，C2型骨折，也可适用于股骨远端合并股骨干骨折或胫骨平台骨折 禁忌证 膝关节活动屈曲小于40度，膝关节损伤前存在关节炎和感染病史和局部皮肤污染 GSH手术体位（屈曲40-60度） 外固定支架固定 临床上应用较多的是钢板固定 髁上骨折90度角钢板固定 95度角钢板，可以用于大多数股骨髁上和双髁骨折，钢板宽大的接触面，加上通过钢板的松质骨拉力螺钉，可以获得远端的固定。在非常低位的通髁骨折，尤其是老年病人，用角钢板进行远端固定不合适，需要改用其他方法，如果存在髁或髁间部分的严重粉碎，角钢板很难固定股骨远端骨折块。。 髁上骨折90度角钢板固定 角钢板的置入，其入点非常重要，入点在冠状面上位于关节面近端1.5－2cm，在矢状面上位于股骨外侧髁前半部分的中1/3。其入点应非常准确，这样当复位到股骨干时，可以维